如皋市醫(yī)保局以數(shù)據(jù)分析為支撐，聚焦重點領域和重點方向，以鎮(zhèn)村基層為面、以結算數(shù)據(jù)為線、以支付改革為點，扎實推進基金監(jiān)管工作，筑牢基金監(jiān)管防線。

以“鎮(zhèn)村基層”為面，織密本質安全防線。在社情民意上找方向，結合基層醫(yī)療服務面廣量大的特點，部署“基層”監(jiān)管項目。重點研判基層醫(yī)療機構在服務對象、診療項目、運營模式等方面特有規(guī)律，及時找準線索，發(fā)現(xiàn)與之相關的高頻、高危違法違規(guī)使用基金的行為，在具有基層特有屬性的“一般診療費”和“特色診療項目”等方面加大研判力度，提高監(jiān)管針對性。同時擬訂全市分區(qū)域網(wǎng)絡化監(jiān)管方案，面上巡查與點上專項整治相結合，著力破解基層末梢上的小微監(jiān)管難題。

以“結算數(shù)據(jù)”為線，治理顯性安全隱患。立足智能化監(jiān)管體系，在結算數(shù)據(jù)上找線索，利用大數(shù)據(jù)建立不同類型的監(jiān)管模型，部署“數(shù)據(jù)”監(jiān)管項目。重點對就醫(yī)購藥費用、頻次、時間間隔、藥品合理性和關聯(lián)性等進行重點分析，刻畫各種欺詐騙保的行為特征，通過數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)“線上推進”、“以線帶面”，進而“面上成網(wǎng)”，實現(xiàn)高效監(jiān)管。同時，結合醫(yī)療機構等級、性質、類型等，在對各定點醫(yī)療機構進行分級分類基礎上，通過智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)診療科目、收費項目等方面集中性、突出性問題，聚焦重點領域、科室和重點藥品、耗材進行“穿透式”檢查，靶向監(jiān)督，精準打擊。

以“支付改革”為點，管控隱性安全風險。立足新待遇支付政策，在“特定支付”上找重點，加大支付政策改革后基金安全風險點研判力度，部署“支付”監(jiān)管項目。在DRG支付監(jiān)管方面，重點對降低入院標準、推諉重癥、虛增并發(fā)癥、調整套高診斷等典型違規(guī)行為加大檢查力度；醫(yī)療救助保障方面，重點對個人就診費用高、頻次高，時間間隔短等異常數(shù)據(jù)進行核實；在門診共濟待遇方面，聚焦“處方端”和“售藥端”，加強門診共濟保障身份認定、處方管理等環(huán)節(jié)的檢查，重點查處冒名購藥、串換藥品等違規(guī)違法行為，嚴厲打擊醫(yī)療機構和零售藥店串通，利用處方流轉實施的欺詐騙保行為。

下一步，如皋市醫(yī)保局將進一步豐富監(jiān)管方式，提高監(jiān)管效能，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，在三大方向上“項目化”部署推進，把面線點融合促進、細實深化，切實筑牢基金安全立體防線。