績溪縣醫(yī)保局通過精準施策、數(shù)據(jù)監(jiān)管與社會共治相結(jié)合的方式，深入推進高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”）患者診療全流程管理，有效遏制醫(yī)保基金不合理支出，切實維護參保群眾切身利益。

精準識別，動態(tài)管理兜牢民生底線。簡化“兩病高血壓”、“兩病糖尿病”認定辦理流程，對經(jīng)定點公立醫(yī)療機構(gòu)診斷，未達慢性病評定標準，但仍需采取藥物治療的“兩病”患者，由一級定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場負責信息錄入，確定為“兩病”保障對象。當次發(fā)生的可報銷費用，由所診治的基層衛(wèi)生院或一體化村衛(wèi)生室在門診結(jié)算時直接選擇“兩病”門診保障結(jié)算類型，進行即時報銷，確?！皟刹　被颊呒皶r享受待遇。依托家庭醫(yī)生簽約體系，要求基層醫(yī)療機構(gòu)做好與基本公衛(wèi)服務(wù)項目管理系統(tǒng)中數(shù)據(jù)對接，對轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者摸排到位、建檔到位、錄入到位。

數(shù)據(jù)監(jiān)管，科技賦能提升監(jiān)管效能。全縣所有醫(yī)療機構(gòu)全部接入智能監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療機構(gòu)診療行為實施全流程跟蹤。系統(tǒng)建立審核規(guī)則，通過數(shù)據(jù)分析篩選“兩病”超藥品限制性條件等違規(guī)數(shù)據(jù)，今年以來智能審核6人次，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金51.22元。聚焦“兩病”超范圍納入補償類問題，以“非兩病用藥”為切入口，通過大數(shù)據(jù)篩選檢查檢驗項目、非兩病用藥，精準識別違規(guī)數(shù)據(jù)、現(xiàn)場核實，鎖定違規(guī)數(shù)據(jù)。目前，“兩病”超范圍納入補償類問題共檢查縣級醫(yī)療機構(gòu)一家，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金7012.59元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4家，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?264.79元。

全民參與，共建共治凝聚監(jiān)管合力。積極拓展社會監(jiān)督渠道，通過各單位推薦，從人大代表、政協(xié)委員、融媒體記者中精心選聘7名代表擔任醫(yī)保社會監(jiān)督員。充分發(fā)揮群眾視角優(yōu)勢與專業(yè)領(lǐng)域特長，查找監(jiān)管盲區(qū)、管理漏洞，有效破解醫(yī)?；稹包c多面廣、監(jiān)管難覆蓋”的治理難題，為醫(yī)?；鸢踩\行構(gòu)筑起堅實的社會防線，確保醫(yī)?；疬\行更加平穩(wěn)、健康可持續(xù)。同時，通過官方微信公眾號、縣政府門戶網(wǎng)站等線上平臺，定期曝光醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保典型案例，以案示警、以案明紀，形成強大的輿論震懾。同步公開舉報電話、郵箱等監(jiān)督渠道，建立“即時受理、快速核查、及時反饋”的閉環(huán)工作機制，并嚴格落實舉報獎勵制度，切實激發(fā)社會公眾參與醫(yī)保基金監(jiān)督的積極性，推動形成“人人參與監(jiān)督、全民共同維護”的良好氛圍，凝聚起守護群眾“看病錢”“救命錢”的強大社會合力。（余洪華）