“去年，我在區(qū)人民醫(yī)院住了一次院，醫(yī)療費(fèi)用總共花去7557.77元，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)療救助基金報(bào)銷后，最后我個(gè)人現(xiàn)金僅支付了539.8元，報(bào)銷比例近93%，幸好有醫(yī)保好政策，真的減輕了我家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，很感謝國(guó)家醫(yī)保好政策給我‘醫(yī)’靠?！比涨?，居民郁女士說(shuō)。2022年，郁女士被診斷出患有腦動(dòng)脈瘤，她先后在三廠街道中心衛(wèi)生院、區(qū)人民醫(yī)院住院治療。海門區(qū)醫(yī)保局通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)獲知了她的高額醫(yī)療費(fèi)用后，通過(guò)預(yù)警監(jiān)測(cè)推送至相關(guān)部門，2023年5月經(jīng)民政部門確認(rèn)其為最低生活保障對(duì)象，后由醫(yī)保部門及時(shí)將她納入“一站式”醫(yī)療救助系統(tǒng)，切實(shí)減輕了她的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，海門區(qū)醫(yī)保局緊扣“保基本、救大病、托底線”的目標(biāo)要求，把高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)工作作為重要工作抓手，強(qiáng)化（基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助）三重保障制度綜合保障功能，建立部門溝通機(jī)制，推進(jìn)數(shù)據(jù)共享，對(duì)存在因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)人員閉環(huán)管理，在健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)踐探索中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建醫(yī)保防返貧致貧預(yù)警防線，筑起醫(yī)保監(jiān)測(cè)“防波堤”。

數(shù)據(jù)篩查規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)識(shí)別預(yù)警。海門區(qū)醫(yī)保局依托醫(yī)保信息平臺(tái)建立常態(tài)化監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)參保高額醫(yī)療費(fèi)用支出患者實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及時(shí)預(yù)警、主動(dòng)篩查。海門區(qū)醫(yī)保部門將每月篩查經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）等多重保障之后，年內(nèi)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)累計(jì)仍超過(guò)3萬(wàn)元的一般參保群眾，將信息第一時(shí)間推送區(qū)鄉(xiāng)村振興局和區(qū)民政局進(jìn)行綜合研判，共同做好風(fēng)險(xiǎn)處置。同步下發(fā)各區(qū)鎮(zhèn)排查跟進(jìn)，通過(guò)網(wǎng)格化管理渠道排查重特大疾病患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況，篩查是否符合醫(yī)療救助條件，形成大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)救助的工作機(jī)制。2023年，海門區(qū)醫(yī)保局累計(jì)推送預(yù)警數(shù)據(jù)6672人，其中，大部分已落實(shí)了相應(yīng)幫扶措施。

跟蹤服務(wù)常態(tài)化，提升醫(yī)保服務(wù)能力。海門區(qū)醫(yī)保局全面梳理醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”受理，簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，加快實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部，依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會(huì)救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。海門區(qū)醫(yī)保局還通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。2023年，海門區(qū)醫(yī)保局受理申請(qǐng)醫(yī)療救助220694人次，醫(yī)療救助金額達(dá)2557萬(wàn)元。

醫(yī)療救助多樣化，發(fā)揮托底保障功能。實(shí)施困難群眾居民醫(yī)保、照護(hù)保險(xiǎn)資助，2023年，海門區(qū)有22698人享受免繳政策。將醫(yī)療救助對(duì)象大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50%，基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)15000元的部分還給予不少于60%的救助報(bào)銷傾斜。同時(shí)，通過(guò)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)報(bào)后，控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)。另外，海門區(qū)醫(yī)保局還支持“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”等商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，來(lái)滿足群眾基本醫(yī)療保障以外的保障需求。在鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜，進(jìn)一步減輕參保群眾重特大基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。