原標(biāo)題：以法之力維護(hù)醫(yī)保基金安全(法治頭條)
——從四個(gè)案例看人民法院如何嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪
醫(yī)保基金是億萬(wàn)群眾生命健康的“兜底保障”，其安全穩(wěn)固關(guān)乎國(guó)計(jì)民生。
近年來(lái)，醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)持續(xù)織密，與此同時(shí)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也面臨復(fù)雜挑戰(zhàn)，醫(yī)保騙保犯罪花樣不斷翻新：從個(gè)別參保人虛構(gòu)病情、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)的“小動(dòng)作”，到職業(yè)騙保產(chǎn)業(yè)鏈，違法犯罪行為嚴(yán)重侵蝕醫(yī)保基金安全。
2024年，全國(guó)法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，一審結(jié)案數(shù)同比增長(zhǎng)131.2%，挽回醫(yī)?；饟p失4.02億余元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)哪些所謂的“經(jīng)營(yíng)手段”屬于醫(yī)保騙保?個(gè)人利用醫(yī)保政策騙保將承擔(dān)怎樣的法律責(zé)任?如何筑牢醫(yī)?；鸬陌踩谰€?近日，最高人民法院披露了4起醫(yī)保騙保犯罪案件，曝光“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈等騙保手段，展現(xiàn)了司法機(jī)關(guān)依法全鏈條懲治醫(yī)保騙保犯罪、守護(hù)群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”的鮮明態(tài)度。
打掉醫(yī)療機(jī)構(gòu)“蛀蟲(chóng)”
民營(yíng)醫(yī)院在充實(shí)醫(yī)療力量，保障人民群眾就醫(yī)、購(gòu)藥方面發(fā)揮重要作用。但有的民營(yíng)醫(yī)院及其工作人員為獲取非法利益，采用虛假手段騙取國(guó)家醫(yī)?；?，嚴(yán)重危害醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
幾年前，艾某忠在山西大同市出資設(shè)立某醫(yī)院后，便盤(pán)算上了騙?！吧饨?jīng)”。他們到周邊縣區(qū)，以各類(lèi)幌子四處吸引、招攬患者住院，還“動(dòng)員”本醫(yī)院的職工及家屬“住院”。
“招攬的對(duì)象主要針對(duì)病情較輕、有基礎(chǔ)病的老年人。收取少量住院押金后，住院期間的醫(yī)?？ㄓ舍t(yī)院保管。住院者的實(shí)際治療費(fèi)用僅為一兩千元，但醫(yī)院通過(guò)虛增藥品、檢查項(xiàng)目，將報(bào)銷(xiāo)金額提升至醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上限，以騙取國(guó)家醫(yī)?；??！鄙轿魇〈笸兄屑?jí)人民法院承辦法官鄭翔介紹，該醫(yī)院的內(nèi)科和骨科是騙保的主力科室，其他科室輔助打配合。
在案證據(jù)顯示，艾某忠等人還采取虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)，虛報(bào)床位、空掛床等方式和手段大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用，并通過(guò)制作假病歷等方式，達(dá)到騙取國(guó)家醫(yī)?；鸬哪康?。
短短兩年間，該醫(yī)院虛報(bào)金額高達(dá)970余萬(wàn)元，其中700余萬(wàn)元騙取成功、200余萬(wàn)元還未撥付。
這起典型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案，最終難逃法網(wǎng)。經(jīng)法院審理，認(rèn)定艾某忠等人構(gòu)成詐騙罪且數(shù)額特別巨大，對(duì)主犯艾某忠等六人依法從嚴(yán)懲處，判處十年以上重刑，并處50萬(wàn)元至10萬(wàn)元不等罰金。
在另一起案件中，杜某君作為某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際控制人，為非法牟利，采取低價(jià)或免費(fèi)住院治療等方式，吸引大量中老年醫(yī)保患者住院治療，提供吃藥、霧化、輸水等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，并大量開(kāi)具高利潤(rùn)抗生素等藥品。
為使住院者符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或默許工作人員弄虛作假，修改住院者的血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告等，制作虛假病歷，通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)騙取醫(yī)保基金390多萬(wàn)元。最終，杜某君被以詐騙罪判處有期徒刑十二年，并處罰金50萬(wàn)元。
兩起案件暴露出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“救命錢(qián)”視為“唐僧肉”的貪婪本質(zhì)?！敖M織者要從重懲處?！弊罡呷嗣穹ㄔ盒倘シü?gòu)埲衄幈硎荆蛾P(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)職業(yè)騙保人、醫(yī)保騙保組織者的打擊力度，在這兩個(gè)案例中，起主要作用的被告人均被判處十年以上有期徒刑，彰顯了司法機(jī)關(guān)對(duì)侵蝕醫(yī)?；稹案钡摹爸x(chóng)”零容忍的態(tài)度，形成了強(qiáng)大震懾。
斬?cái)唷盎亓魉帯焙谏a(chǎn)業(yè)鏈
守護(hù)醫(yī)保基金安全，必須實(shí)施全鏈條打擊。
近年來(lái)，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品違法犯罪形勢(shì)十分嚴(yán)峻。一些犯罪分子組成犯罪團(tuán)伙，通過(guò)非接觸式手段，倒賣(mài)醫(yī)保騙保藥品非法牟利。
戴某壽便是參與“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈的不法分子。在無(wú)藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資質(zhì)情況下，戴某壽通過(guò)微信聯(lián)系上下家收購(gòu)、銷(xiāo)售“醫(yī)?；厥账幤贰?，并租用倉(cāng)庫(kù)作為場(chǎng)地，雇傭他人負(fù)責(zé)打包、郵寄藥品。
經(jīng)核實(shí)，戴某壽將所收購(gòu)的“醫(yī)?；厥账幤贰变N(xiāo)售給冀某洲、彭某等人，共收款390余萬(wàn)元。案發(fā)后，公安機(jī)關(guān)扣押藥品數(shù)萬(wàn)盒。
根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定：明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，金額五萬(wàn)元以上的，應(yīng)當(dāng)依照刑法第三百一十二條的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。江西省浮梁縣人民法院審理后判處戴某壽有期徒刑六年，并處罰金12萬(wàn)元。
“倒賣(mài)醫(yī)保騙保藥品，不僅造成醫(yī)保基金損失，還造成大量藥品得不到妥善保管而浪費(fèi)，部分變質(zhì)藥品再次流入銷(xiāo)售環(huán)節(jié)，危害人民群眾身體健康，成為治理醫(yī)保騙保違法犯罪的重要環(huán)節(jié)?！睆埲衄幗榻B，人民法院對(duì)醫(yī)保騙保犯罪全鏈條懲治，上挖源頭、下斷通道，斬?cái)喾欠ɡ孑斔玩湥瑝嚎s犯罪生存空間，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩腿嗣袢罕娽t(yī)療保障合法權(quán)益。
警惕參保人非法轉(zhuǎn)賣(mài)藥品
醫(yī)保騙保手段層出不窮，除機(jī)構(gòu)系統(tǒng)性造假和下游銷(xiāo)贓外，還包括參保人直接套保等隱蔽方式。
最高人民法院發(fā)布的一起典型案例給參保人提了醒。為牟取利益，參保人陶某云從2023年開(kāi)始，濫用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，自己本來(lái)沒(méi)有心腦血管疾病、哮喘、精神病等病史，卻持醫(yī)?？ǘ啻蔚蕉嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)多開(kāi)、虛開(kāi)治療這些疾病的藥品，并將價(jià)值22萬(wàn)多元的藥品低價(jià)出售給他人。
其間，陶某云在結(jié)識(shí)徐某俠后，接受徐某俠授意，持醫(yī)?？ㄔ诙嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)虛開(kāi)價(jià)值8萬(wàn)余元的藥品，并以低價(jià)賣(mài)給徐某俠。
根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。“參保人利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣(mài)藥品牟利，以及教唆、收購(gòu)此類(lèi)藥品者，均已觸碰法律紅線?！苯K省南京市六合區(qū)人民法院審理認(rèn)為，陶某云、徐某俠均構(gòu)成詐騙罪，分別判處有期徒刑三年二個(gè)月、一年七個(gè)月。
醫(yī)?；鹗菑V大人民群眾共享的普惠性資源、有限資源，參保人員作為政策紅利的受益者，也負(fù)有依法、如實(shí)享受醫(yī)保待遇，維護(hù)醫(yī)?；鸾】悼沙掷m(xù)發(fā)展的義務(wù)。
如果參保人個(gè)人非法轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，會(huì)面臨怎樣的法律后果?
對(duì)此，最高人民法院提示，個(gè)人利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法占有為目的，實(shí)施前述行為，騙取醫(yī)療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。
“人民法院對(duì)騙取醫(yī)?；鸬姆缸锓肿咏^不姑息。”最高人民法院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，將全力推進(jìn)打擊整治醫(yī)保騙保犯罪工作，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
延伸閱讀
醫(yī)保騙保犯罪的四大特點(diǎn)
據(jù)最高人民法院刑三庭相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)保騙保犯罪主要有以下四個(gè)方面特點(diǎn)：
一是所涉罪名集中化，主要為詐騙罪。醫(yī)保騙保犯罪涉及詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪，貪污罪等多個(gè)常見(jiàn)罪名，其中詐騙罪占90%以上。
二是犯罪主體多元化，參保人員占比較大。醫(yī)保騙保的犯罪主體包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員、定點(diǎn)零售藥店及其人員、參保人員及其近親屬、職業(yè)騙保團(tuán)伙以及其他人員，部分案件還涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)。其中，參保人員涉案占比較大。
三是犯罪手段多樣化，職業(yè)騙保專(zhuān)業(yè)化。實(shí)踐中，醫(yī)保騙保犯罪手段主要有偽造證明材料、虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、分解項(xiàng)目、串換藥品、冒名就醫(yī)、購(gòu)藥及利用享受醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)賣(mài)藥品等，各種犯罪行為相互交織，部分職業(yè)騙保人組織化、分工化程度越來(lái)越高，團(tuán)伙化、專(zhuān)業(yè)化特征明顯。
四是犯罪數(shù)額巨大，社會(huì)危害嚴(yán)重。有的醫(yī)保騙保犯罪隱蔽性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，涉案金額巨大，造成巨額醫(yī)?；饟p失，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。
最高人民法院刑三庭相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將始終堅(jiān)持依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，同時(shí)把追贓挽損貫穿辦理案件全過(guò)程和各環(huán)節(jié)，綜合運(yùn)用多種手段，全力追贓挽損，最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護(hù)人民群眾利益。
