2019年2月25日，海門區(qū)醫(yī)療保障局掛牌。五年來，區(qū)醫(yī)保局在區(qū)委、區(qū)政府領導下，在南通市醫(yī)療保障局指導下，始終錨定“解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂”的重大政治任務，著力打造以熱心服務發(fā)展、以真心服務產業(yè)、以貼心服務企業(yè)、以暖心服務群眾、以舒心服務基層的“五心醫(yī)?！秉h建服務品牌，海門醫(yī)保高質量發(fā)展持續(xù)展現新亮點。

著力推進參保擴面提質，“人人有醫(yī)?！奔涌旄采w

圍繞“應保盡保”，著力強化網格化宣傳、大數據比對、鎮(zhèn)村查漏補缺，全區(qū)基本醫(yī)療保險參保保持在98.5%以上，職工醫(yī)保參保人數占總參保人數的比例突破30%。

圍繞“應救盡救”，在南通市首創(chuàng)醫(yī)療救助因病返貧致貧預警機制，每年享受醫(yī)療救助超過20萬人次，醫(yī)療救助獲得南通市第四屆“南通慈善獎”“最具影響力慈善項目”。

圍繞“應享盡享”，組建“五心醫(yī)?！闭咝v團，常態(tài)化開展主動宣講、應邀宣講，每年宣講超過100場次。

為了讓失能人員更有尊嚴生活，在南通市首創(chuàng)照護護理員持證上崗制度、推進失能評估第三方服務、自編《居家上門服務指南》、開展服務機構等級評定、組織照護技能大賽和“最美照護服務員” 評比。截至2023年底，全區(qū)累計享受照護待遇10447人，居家上門服務累計超過67.05萬人次，參加南通市照護服務技能大賽連續(xù)三屆蟬聯團體一等獎。

著力推進支付方式改革，“三醫(yī)聯動”互促并進

全面推進總額預算管理，開展總量指標協商談判，年初實施總額預付、年底進行清算，減輕醫(yī)療機構運轉負擔。

全面推進國談藥、集采產品落地，5年累計新增藥品618種，國談藥平均降幅在60%左右；累計將260種醫(yī)療機構制劑納入醫(yī)保支付范圍；全區(qū)二級及以上公立醫(yī)療機構藥品和耗材網采率均保持在99%以上；累計調整醫(yī)療服務項目價格省級14次、2667項，南通市級6次、303項，海門自主備案17次、57項。

支付方式改革再深化。2019年起，推行以按病種收付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革；2021年起推進DRG支付方式改革；2022年，二級以上綜合醫(yī)療機構開展DRG實際付費；2023年，有住院的醫(yī)療機構全部實施DRG付費；2024年，持續(xù)鞏固提高，既促進了醫(yī)院管理質效提升，也有效減輕參保人員就醫(yī)負擔。

著力保持嚴管嚴查態(tài)勢，“救命錢”安全有力維護

始終把“法治醫(yī)保”建設放在重要位置，每年4月開展“防范欺詐騙保集中宣傳月”活動，著力營造“欺詐騙保人人喊打”濃厚氛圍；建成“醫(yī)保智能監(jiān)控中心”，構筑醫(yī)保智能“千里眼”；強化全鏈管理，在南通市首創(chuàng)負面清單制度，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、定點照護服務機構、參保單位、參保人員、醫(yī)療救助對象、醫(yī)保經辦機構7類基金使用監(jiān)督管理對象，劃出了維護基金安全的底線和紅線；加強監(jiān)管隊伍建設，推動形成行政檢查、專項治理、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督常態(tài)化“五位一體”監(jiān)管體系。

5年來，累計查處違規(guī)定點機構2560家(次），查處參保人違規(guī)行為515人，暫停醫(yī)保結算100家，解除協議13家，行政立案15件、行政處罰12件，其中，移送公安3件，移送紀檢4件，失信認定11件，曝光違規(guī)案件645件，追回基金并處違約金共計4045.72萬元，行政罰款5.63萬元。在南通市基金監(jiān)管專項考核中，海門區(qū)連續(xù)5年保持南通市前三位。

著力落實市級統籌制度，“同城同待遇”全面實現

2020年1月1日起，南通市實施基本醫(yī)療保險基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的市級統籌制度。海門基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、自費補充保險、照護保險等各項待遇全面與南通主城區(qū)接軌。

及時跟進醫(yī)保目錄、特藥目錄、醫(yī)療服務價格目錄調整，保障群眾就醫(yī)享受范圍與南通主城區(qū)同頻共振。

全面推進異地就醫(yī)“一單制”直接結算，努力讓群眾就醫(yī)更便捷。僅2023年，辦理異地就醫(yī)備案41997人次、接受外地參保人員在海異地就醫(yī)42992人次，“一單制”直接結算率超過85%。

全面實施城鄉(xiāng)居民“兩病”政策，每年享受“兩病”待遇超過20萬人次，有效減輕城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負擔。

著力優(yōu)化醫(yī)保營商環(huán)境，“家門口服務”加速實現

在南通市第一家推出“首席醫(yī)保服務員”制度，制定優(yōu)化醫(yī)保領域營商環(huán)境10條措施，專門組建服務醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展專班，建立醫(yī)保、醫(yī)院、藥企三方定期座談交流機制，協助藥企產品掛網和進入醫(yī)院銷售。

在全省首創(chuàng)異地就醫(yī)備案白名單制度，海永鎮(zhèn)居民、中天鋼鐵等重點企業(yè)員工異地就醫(yī)不再難。

在全省首家實施“1+3+N”“全域15分鐘醫(yī)保服務圈”建設，建成省級示范點5個，294個村（居）醫(yī)保公共服務點全部建成，接受全省醫(yī)保公共服務體系建設現場會檢驗，受到省醫(yī)保局副局長朱麗菁的充分肯定。

推進“醫(yī)保服務窗口”便民化，實施“綜合柜員制”，在南通市首創(chuàng)醫(yī)保服務進銀行，建成二級綜合醫(yī)院醫(yī)保服務站6個，銀行醫(yī)保服務網點42個，“醫(yī)保便民藥店”13家，醫(yī)藥費零星報銷業(yè)務在區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)保服務站全面開展，一級以上醫(yī)療機構全面開展“刷臉”就醫(yī)，國談藥、集采藥在“醫(yī)保便民藥店”零差價銷售。

高質量建成海門區(qū)“一站式”照護服務中心，讓失能申請、待遇享受更便捷；建成“醫(yī)保熱線接聽中心”，讓參保人員訴求有人接、接了有人辦。

奮進新征程，揚帆再起航。海門區(qū)醫(yī)療保障局將始終堅持解放思想不停步、創(chuàng)新實干不懈怠，以“時時放心不下”的責任感和使命感，努力做好“圍繞中心促發(fā)展、服務群眾惠民生”這篇大文章，切實以醫(yī)保人的擔當為海門高質量發(fā)展爭作貢獻。