原標(biāo)題：入選全國(guó)醫(yī)保基金智能監(jiān)管改革試點(diǎn)

　　我市打造醫(yī)保智能監(jiān)管樣板

　　記者8月4日從金華市醫(yī)保局獲悉，國(guó)家醫(yī)保局日前公布智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位名單，全國(guó)共確定92個(gè)試點(diǎn)地區(qū)和359家試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。其中，金華獲評(píng)試點(diǎn)地區(qū)，金華市中心醫(yī)院獲評(píng)試點(diǎn)單位，這標(biāo)志著金華市醫(yī)保基金智能監(jiān)管工作進(jìn)入新階段。

　　據(jù)了解，金華市此次成功入選，得益于多方面的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在組織保障與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上，金華市委、市政府多次專題研究基金監(jiān)管工作，建立健全醫(yī)保部門牽頭、多部門協(xié)作的工作推進(jìn)機(jī)制。2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治以來，通過建立部門聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，出臺(tái)醫(yī)保聯(lián)動(dòng)監(jiān)管實(shí)施意見等一系列政策文件，加強(qiáng)部門信息共享與線索處置。

　　在試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)方面，金華市累計(jì)承擔(dān)八項(xiàng)國(guó)家試點(diǎn)且成效顯著。2019年承擔(dān)的醫(yī)保智能監(jiān)控國(guó)家示范點(diǎn)建設(shè)任務(wù)，在2021年國(guó)家醫(yī)保局終期評(píng)估中獲優(yōu)秀等次；2023年獲批反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管省級(jí)試點(diǎn)，搭建的反欺詐大數(shù)據(jù)模型獲2024年國(guó)家智慧醫(yī)保大賽一等獎(jiǎng)，已由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一推廣應(yīng)用；2024年承擔(dān)藥品追溯碼國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)。

　　在智能監(jiān)管體系建設(shè)上，金華市具備扎實(shí)基礎(chǔ)。深化醫(yī)保智能監(jiān)控，事前提醒應(yīng)用方面，全市426家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入省平臺(tái)醫(yī)療費(fèi)用事前提醒，其中209家醫(yī)院接入，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還自主搭建事前提醒平臺(tái)進(jìn)行預(yù)審自查。

　　事中審核體系穩(wěn)固，自2022年2月全面接入全省智慧醫(yī)保平臺(tái)后，已上線23類大項(xiàng)規(guī)則，共25萬余條知識(shí)點(diǎn)，累計(jì)拒付違規(guī)金額8800余萬元。

　　數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)扎實(shí)，自2022年11月獲批數(shù)據(jù)決策專區(qū)首批試點(diǎn)以來，組建專業(yè)化數(shù)據(jù)分析團(tuán)隊(duì)，整合410張表約760G數(shù)據(jù)資源，建立月度監(jiān)測(cè)機(jī)制。

　　接下來，金華市將按照“整體規(guī)劃、分步實(shí)施、重點(diǎn)突破”原則推進(jìn)試點(diǎn)工作，打造醫(yī)保智能監(jiān)管“金華樣板”。在規(guī)則體系優(yōu)化升級(jí)上，建立事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”，提高事前提醒接入率與規(guī)則遵從率，提升事中審核效率和準(zhǔn)確率，做好事后數(shù)據(jù)分析與線索核實(shí)。

　　審核場(chǎng)景將全面擴(kuò)展，搭建場(chǎng)景監(jiān)控模塊，實(shí)現(xiàn)血液透析等重點(diǎn)場(chǎng)景全覆蓋，加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新供給模式的審核應(yīng)用，形成遠(yuǎn)程審核+線下稽核閉環(huán)。

　　數(shù)據(jù)深度挖掘應(yīng)用方面，完善數(shù)據(jù)歸集，探索藥品追溯碼與醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)，定向發(fā)布數(shù)據(jù)促進(jìn)醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互通，為全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型提供可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。