12月12日下午，我市舉辦了舟山市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶門診共濟(jì)改革新聞發(fā)布會(huì)。會(huì)上市醫(yī)保局顧建斌局長(zhǎng)對(duì)我市職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶門診共濟(jì)改革相關(guān)建賬政策、使用范圍、管理規(guī)范等內(nèi)容作了介紹并回答記者提問(wèn)。

顧建斌局長(zhǎng)在發(fā)布會(huì)上首先介紹了舟山市個(gè)人賬戶的總體情況以及改革成效。我市從2023年1月起全面建立個(gè)人賬戶，并實(shí)行家庭共濟(jì)，在省內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶改革。2022年到2024年，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)從50.9萬(wàn)人增加到53.8萬(wàn)人；個(gè)人賬戶年度總收入從4.52億元增加到9.5億元，使用金額從2.81億元增加到7.02億元，其中家庭共濟(jì)備案人數(shù)達(dá)到8.87萬(wàn)人，共濟(jì)使用金額達(dá)到8500萬(wàn)元。

接下來(lái)重點(diǎn)介紹了個(gè)人賬戶建賬政策。我市職工基本醫(yī)保繳費(fèi)比例為10%，其中單位職工個(gè)人繳納2%，所在單位繳納8%；靈活就業(yè)人員繳納10%。單位參保職工繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資，不低于上年度省社平工資60%，不高于上年度省社平工資300%；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為上年度省社平工資60%。職工醫(yī)保在職人員個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的2%金額建立，如按2024年在職職工最低繳費(fèi)基數(shù)4812計(jì)算，每人每年約1154.88元；職工醫(yī)保退休人員，每人全年統(tǒng)一為1860元。達(dá)到法定退休年齡但職工醫(yī)保繳費(fèi)未滿20年的，按在職職工繳費(fèi)和建立個(gè)人賬戶，可按月或一次性繳納，按月繳納的，繳費(fèi)比例為9.5%，其中7.5%部分計(jì)入統(tǒng)籌基金，2%部分計(jì)入個(gè)人賬戶，在按月延繳期間享受在職職工待遇；一次性繳納的，繳費(fèi)比例為7.5%，全額計(jì)入統(tǒng)籌基金，并享受退休人員待遇。

其次關(guān)于個(gè)人賬戶使用政策，個(gè)人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其參加本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及直系親屬參加本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。參保人員近親屬共濟(jì)使用僅限個(gè)人賬戶歷年資金。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可通過(guò)“浙里辦”APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙江醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)等線上渠道中“歷年賬戶家庭共濟(jì)”模塊，進(jìn)行共濟(jì)綁定或解除。

最后關(guān)于個(gè)人賬戶管理規(guī)范方面，一是口腔種植費(fèi)用納入個(gè)人賬戶支付范圍?？谇环N植全過(guò)程發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入基本醫(yī)保支付范圍。醫(yī)保政策范圍外的15項(xiàng)口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及集采種植體系統(tǒng)、掛網(wǎng)牙冠產(chǎn)品費(fèi)用，可用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金進(jìn)行支付。二是明確個(gè)人賬戶不予支付范圍。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不得用于支付公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出；營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、食品、健身器材、生活用品等非醫(yī)療物品；醫(yī)學(xué)美容、非功能性整容、減肥、健美、健康體檢等項(xiàng)目。三是規(guī)范定點(diǎn)零售藥店個(gè)人賬戶使用限額。參保人在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的非處方藥品及賦有國(guó)家醫(yī)保編碼的醫(yī)用耗材費(fèi)用，市內(nèi)信用等級(jí)A級(jí)、B級(jí)及以下、市外定點(diǎn)零售藥店，每人每日個(gè)人賬戶支付限額分別為300元、200元、300元。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子外配處方流傳的藥品費(fèi)用，個(gè)人賬戶支付不納入限額管理。參保人員須在市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店直接刷卡進(jìn)行結(jié)算，除系統(tǒng)故障等特殊原因，未刷卡結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用不予手工零星報(bào)銷。

舟山市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶門診共濟(jì)改革的成功實(shí)踐，不僅體現(xiàn)了政府對(duì)民生工作的重視，也為廣大參保人員提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。下一步，醫(yī)保部門將繼續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，并拓寬知曉面，讓更多的群眾得到實(shí)惠。

記者問(wèn)答

問(wèn)題一：請(qǐng)問(wèn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)具體使用規(guī)定及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程是怎樣的？

舟山市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)、黨組書(shū)記顧建斌作答：被授權(quán)人共濟(jì)使用限個(gè)人賬戶歷年資金。若被授權(quán)人是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由被授權(quán)人本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷后，剩余個(gè)人承擔(dān)部分由授權(quán)人的個(gè)人賬戶歷年資金支付。若被授權(quán)人是職工醫(yī)保參保人員，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，被授權(quán)人先使用本人個(gè)人賬戶資金，再使用被共濟(jì)人的個(gè)人賬戶資金，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由被授權(quán)人本人的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶當(dāng)年資金、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人賬戶歷年資金等報(bào)銷后，剩余個(gè)人承擔(dān)部分由授權(quán)人的個(gè)人賬戶歷年資金支付。

每名授權(quán)人一次性最多可共濟(jì)五名被授權(quán)人，被授權(quán)人一次結(jié)算僅可使用一名授權(quán)人的共濟(jì)賬戶。被授權(quán)人如果要接受多人共濟(jì)的話，須與第一名授權(quán)人解綁后，再與另一名授權(quán)人建立綁定關(guān)系。

問(wèn)題二：有部分群眾反映個(gè)人賬戶仍有余額，卻無(wú)法成功將這部分資金共濟(jì)給家人使用，這是什么原因造成的？

舟山市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)袁相波作答：醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)不成功可能存在以下原因。首先，一個(gè)常見(jiàn)原因是未正確完成家庭共濟(jì)備案手續(xù)，部分群眾可能錯(cuò)誤地將“醫(yī)保親情賬戶”備案等同于“歷年賬戶家庭共濟(jì)”備案，實(shí)際上共濟(jì)賬戶并不等于親情賬戶，親情賬戶主要用于幫助家人展示醫(yī)保碼掃碼就醫(yī)時(shí)使用，群眾需正確進(jìn)行家庭共濟(jì)備案后，才能順利實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶歷年資金的共濟(jì)使用。其次，家庭共濟(jì)使用要求僅限個(gè)人賬戶歷年資金，如果授權(quán)人的醫(yī)保個(gè)人賬戶中有余額，但這些余額全部屬于個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，而個(gè)人賬戶歷年資金余額為零，就會(huì)出現(xiàn)不能共濟(jì)使用的情況。還需要注意的是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，錢可以共濟(jì)，卡不能共用。無(wú)論在任何情況下，就醫(yī)購(gòu)藥都必須使用患者本人的醫(yī)保卡。

問(wèn)題三：請(qǐng)問(wèn)個(gè)人賬戶如果年度內(nèi)沒(méi)有用完，會(huì)不會(huì)清零不能使用了？

舟山市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)袁相波作答：舟山市職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶分個(gè)人賬戶當(dāng)年資金及個(gè)人賬戶歷年資金，年度預(yù)設(shè)的個(gè)人賬戶資金為個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，個(gè)人賬戶在年度末統(tǒng)一進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)，個(gè)人賬戶當(dāng)年資金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)為個(gè)人賬戶歷年資金。具體來(lái)說(shuō)，如果參保人員在某一年度內(nèi)未能完全使用完其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，那么這部分結(jié)余的資金并不會(huì)被清零。相反，它會(huì)在下一個(gè)年度的1月1日自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)為個(gè)人賬戶歷年資金，供參保人員在未來(lái)繼續(xù)使用。以2024年為例，如果參保人員在該年度內(nèi)個(gè)人賬戶當(dāng)年資金有結(jié)余，那么這些結(jié)余的資金將在2025年1月1日自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)為個(gè)人賬戶歷年資金。此外，對(duì)于參保人員死亡后的情況，其個(gè)人賬戶的資金也不會(huì)被隨意處理。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶將進(jìn)行清算。清算后，結(jié)余的資金將以現(xiàn)金形式由其合法繼承人或受遺贈(zèng)人按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行繼承或遺贈(zèng)。這一規(guī)定確保了參保人員個(gè)人賬戶資金的安全性和合法性，也體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)參保人員權(quán)益的尊重和保障。