我市醫(yī)保部門自2024年9月起啟動醫(yī)保定點管理試點，通過強(qiáng)化政策協(xié)同、優(yōu)化資源配置、創(chuàng)新管理模式，破解醫(yī)保基金高外轉(zhuǎn)支出難題，提升本地醫(yī)療服務(wù)能力，保障低收入人口健康權(quán)益，醫(yī)?；鸱峙淙遮吅侠?、高效。

一、打造多層級治理模式。六安市委、市政府將醫(yī)保改革納入重點民生工程，召開專題會議審定低收入人口醫(yī)保定點管理試點工作方案，明確“定點管理+就近就醫(yī)”“合理施治+保障基本”“綜合施策+多方共建”的治理框架。醫(yī)保、財政、民政等5部門聯(lián)合發(fā)文明確職責(zé)分工。設(shè)立醫(yī)?；疬\行管理工作專班，下設(shè)5個專項組，構(gòu)建“月度快報、季度分析、年度評估”的動態(tài)監(jiān)測體系。對基本醫(yī)保、大病保險和城鄉(xiāng)居民意外傷害保險，實行均數(shù)監(jiān)測、個案調(diào)度，將基金支出異常的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入監(jiān)控重點。建立市縣鄉(xiāng)村四級網(wǎng)格化管理網(wǎng)絡(luò)，配備專職醫(yī)保協(xié)管員1831名。

二、建立精準(zhǔn)化引導(dǎo)機(jī)制。在執(zhí)行省、市有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)保待遇政策的基礎(chǔ)上，差異化報銷引導(dǎo)有序就醫(yī)。實施差異化總額控制指標(biāo)，對醫(yī)共體實行“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制，促進(jìn)分級診療制度落實。出臺《關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保慢特病精細(xì)化管理的指導(dǎo)意見》，實現(xiàn)慢特病管理醫(yī)防融合。對高血壓、糖尿病等83種疾病實施“門診+住院”按人頭包干付費。建立三級管理網(wǎng)絡(luò)，縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)急性期治療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承接康復(fù)期照護(hù)，村醫(yī)落實居家健康監(jiān)測。

三、提升全維度服務(wù)效能。建立“預(yù)約診療”“預(yù)住院”和“一號通掛”等制度，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，提升醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。對經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低收入人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，免除住院押金。鼓勵縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立院內(nèi)會診轉(zhuǎn)診中心，對疑難雜癥采取院內(nèi)多學(xué)科專家會診:制定診療方案；對超出本院收治能力的首先幫助外請上級醫(yī)院專家進(jìn)行施治，在DRG年終清算時給予外請專家病例0.3-0.6個權(quán)重補(bǔ)助。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，為集中供養(yǎng)人員提供健康養(yǎng)老一體化服務(wù)。鼓勵符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單獨劃定區(qū)域，設(shè)置康復(fù)床位，保障患有護(hù)理依賴型疾病的低收入人口的醫(yī)療、康復(fù)和照護(hù)服務(wù)。聯(lián)合有關(guān)部門在18家二級以上醫(yī)院部署全市統(tǒng)一的智能轉(zhuǎn)診管理平臺，統(tǒng)一配置市縣兩級轉(zhuǎn)診病種“白名單”，通過AI智能分析病情信息和診斷依據(jù)，判斷患者是否符合“白名單”。對急危重癥等特殊情況開通“特殊通道”，嚴(yán)格落實“四級審核”，方便參保群眾及時轉(zhuǎn)診就醫(yī)，減輕患者負(fù)擔(dān)。