2023年，市醫(yī)療保障局堅持以人民為中心，兜牢民生底線、補齊民生短板、辦好民生實事，全市醫(yī)療保障工作實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，交出一份沉甸甸的民生答卷。
織密“一張網(wǎng)” 建立多層次醫(yī)療保障體系
我市全力推進基本醫(yī)保全民參保工作。實行參保提醒機制，加大政策宣傳力度，實施“大數(shù)據(jù)篩查計劃”“鐵腳板走訪計劃”等，精準排查斷保和未保人員，建成全市參保單位和人員基礎(chǔ)信息庫，開展“一對一”上門服務(wù)，動態(tài)掌握轄區(qū)各類群體基本信息和訴求。對未參保、斷保和停保人員分類及時提醒，在重要節(jié)點有針對性地發(fā)送提醒短信。2023年以來，累計發(fā)送參保繳費提醒信息4.3萬條。開展基本醫(yī)保全民參保計劃集中宣傳月活動，舉辦參保征繳啟動儀式，開展“六走進”宣傳，累計進社區(qū)、村居、校園等700余次，覆蓋人群50余萬人，建立長期宣傳服務(wù)點47個；制作細說“漫”解系列之靈活就業(yè)、職工參保、城鄉(xiāng)居民參保宣傳文案，提高群眾醫(yī)保政策知曉率。在全市上下的努力下，一張覆蓋城鄉(xiāng)多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)正織牢織密。2023年，全市基本醫(yī)保參保率達98.8%。
同時，我市構(gòu)建多重保障持續(xù)提升醫(yī)保待遇水平。2023年1月1日，我市正式實施門診統(tǒng)籌改革，全市醫(yī)保部門利用12393醫(yī)保服務(wù)熱線、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口等主陣地，做好政策咨詢服務(wù)，全年全市職工醫(yī)保門診共濟保障受益719.52萬人次。2023年10月1日，我市啟動職工醫(yī)保參保人員長期護理保險，同步出臺長期護理保險實施細則、定點護理機構(gòu)協(xié)議管理辦法等配套政策。目前，我市長護險參保108萬人，首批重度失能人員正式享受長期護理保險待遇。
醫(yī)療救助待遇穩(wěn)定。全額資助醫(yī)療救助對象及喪失勞動能力的殘疾人參加基本醫(yī)療保險，確保困難群體及時參保、應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助。截至11月底，各縣區(qū)地方財政負擔(dān)困難群體在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院合規(guī)費用報銷比例低于90%部分共4582萬元。
積極推進普惠型商業(yè)補充保險。2023年度“江蘇醫(yī)惠?！被窗餐侗Ｈ藬?shù)52.11萬人，較上年度增加19.63萬人。截至2023年底，全市共賠付保險金5667.67萬元，賠付人數(shù)7149人，賠付3.05萬人次。
撐起“惠民傘” 減輕群眾看病用藥負擔(dān)
2023年12月，淮安市醫(yī)保局代表全省醫(yī)保系統(tǒng)接受國家醫(yī)保支付方式（DIP）改革交叉調(diào)研評估。深入推動醫(yī)保支付方式改革是我市醫(yī)保部門全面落實國家推進支付方式改革創(chuàng)新工作部署的重要內(nèi)容，我市醫(yī)保支付方式改革在實踐中不斷完善、優(yōu)化。
我市醫(yī)保部門一直將破解群眾看病難、看病貴作為施政為民的重要方向。我市常態(tài)化、規(guī)范化開展藥品耗材集中帶量采購，提升藥品醫(yī)用耗材陽光采購質(zhì)效，藥品耗材平均降幅達50%—70%。推動全市公立醫(yī)療機構(gòu)陽光采購平臺向招采子系統(tǒng)遷移，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)采購流程，全面加強公立醫(yī)療機構(gòu)陽光采購效能。截至2023年底，我市招采子系統(tǒng)三級醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材網(wǎng)采率分別超97%、95%。同時，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理，開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費治理，組織醫(yī)療機構(gòu)開展項目內(nèi)涵和新增項目申報，醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制在淮落地平穩(wěn)有序。
加強醫(yī)保定點管理。落實國家“兩定辦法”，持續(xù)擴大醫(yī)保定點覆蓋范圍，將醫(yī)保定點范圍向基層醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店拓展，方便群眾就近看病就醫(yī)和購藥。截至2023年底，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)達3550家，較去年同期增加255家，增幅達7%。
優(yōu)化國談藥“雙通道”支付政策。擴大國談藥“雙通道”單獨支付定點醫(yī)院和責(zé)任醫(yī)師范圍，提高參保群眾用藥可及性。對重點監(jiān)測的11家公立三級醫(yī)療機構(gòu)使用的國談品種予以按月監(jiān)測，累計采購國談藥品總費用超2億元。
守好“一道門” 看牢百姓看病“錢袋子”
醫(yī)保基金是群眾的看病錢、救命錢，關(guān)系百姓切身利益。我市不斷健全和強化醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)，完善監(jiān)管機制，持續(xù)提升醫(yī)?；鹗褂眯?，全力織密織牢醫(yī)?；鸢踩谰€，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
深化專項整治。貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》，聚焦重點領(lǐng)域、重點藥品耗材，打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等行為。抽調(diào)全市精干力量參加國家飛行檢查、省級監(jiān)督檢查，完成省局委托縣區(qū)人民醫(yī)院監(jiān)督檢查。聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門開展市級監(jiān)督檢查及“雙隨機、一公開”抽查。
強化部門聯(lián)動。聯(lián)合衛(wèi)健等四部門召開打擊欺詐騙保專項整治會議，開展聯(lián)合監(jiān)管；會同淮安中院建立案件移送、處理、通報、訴訟及訴權(quán)保障等聯(lián)動機制。
實施智能監(jiān)管。全面推廣使用省智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善審核流程，落實審核責(zé)任，全面推進疑點審核工作，提升監(jiān)管效能。
推進行業(yè)自律。開展集中宣傳月活動，舉行新聞發(fā)布會、社會監(jiān)督員聘任儀式，組織市縣（區(qū)）聯(lián)動宣傳醫(yī)保政策。組織“兩定機構(gòu)”自查自糾，主動上交違規(guī)所得。
當(dāng)好“服務(wù)員” 打通服務(wù)群眾“最后一公里”
2023年11月3日，全市首個智能政務(wù)服務(wù)機器人“小安”正式進駐市政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口，為廣大企業(yè)和辦事群眾提供現(xiàn)代、高效、智能、便捷的醫(yī)保辦事服務(wù)。這是我市運用信息化、數(shù)字化手段提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)保經(jīng)辦管理水平的又一生動實踐。
市醫(yī)保局創(chuàng)新推出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化“網(wǎng)辦”“掌辦”平臺功能，升級“淮安醫(yī)?！蔽⑿殴娞枺t(yī)保政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率達100%。加快實現(xiàn)三級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)保碼在就醫(yī)建檔、預(yù)約掛號、繳費扣款、檢查檢驗等場景全流程應(yīng)用。為提高醫(yī)保碼激活率和結(jié)算率，創(chuàng)新開展醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端試點，12家定點醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)保“刷臉支付”。目前，全市醫(yī)保電子憑證激活率、使用率均居全省第一。
聚焦群眾對獲取便捷、高效、優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)的需求，市醫(yī)保局在優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)上精耕細作，全面提升基層公共服務(wù)體系運行效能。全面落實“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”三年全覆蓋行動計劃，累計建成省級示范縣2個、鎮(zhèn)街服務(wù)站103個、村（社區(qū)）服務(wù)點1584個，鎮(zhèn)村兩級覆蓋率均達100%。推動醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，推廣幫辦代辦服務(wù)，全面開展“適困適老適小”服務(wù)和上門辦、幫代辦等個性化服務(wù)。2023年，全市鎮(zhèn)街服務(wù)站累計辦件9.46萬件、提供咨詢5.81萬人次，村（社區(qū)）服務(wù)點提供服務(wù)27.82萬人次。
我市在省內(nèi)率先完成異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)升級改造，全市242家定點醫(yī)療機構(gòu)順利接入。落實異地就醫(yī)新規(guī)程，實施異地長期居住人員“告知承諾制”備案及多地備案、參保地與就醫(yī)地雙向直接結(jié)算、急診視同備案直接結(jié)算等服務(wù)。開通高血壓、糖尿病等五個門診慢特病種跨省直接結(jié)算，開通本地定點醫(yī)療機構(gòu)28家，實現(xiàn)縣區(qū)全覆蓋。2023年，全市異地就醫(yī)直接結(jié)算119.2萬余人次，基金支付15.7億元。
悠悠萬事，民生為大。2024年，市醫(yī)保部門將持續(xù)貫徹省市決策部署，深化試點打造淮安醫(yī)保特色亮點品牌，完善多層次醫(yī)療保障制度體系和基金監(jiān)管制度體系，深化價格招采制度改革，提升醫(yī)保公共服務(wù)效能，以更強擔(dān)當(dāng)深化醫(yī)保改革，以更大力氣完善醫(yī)保制度，以更實舉措強化基金監(jiān)管，以更高標(biāo)準優(yōu)化公共服務(wù)，力爭全市醫(yī)保工作再上新臺階。
