為何受?chē)?guó)辦督查激勵(lì)，記者蹲點(diǎn)調(diào)研

　　三看湖州公立醫(yī)院改革

　　浙江在線6月28日訊(記者 陳 寧 徐 坊 通訊員 胡華成)5月8日，湖州市因公立醫(yī)院改革成效較為明顯，獲國(guó)務(wù)院辦公廳督查激勵(lì)。

　　《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于對(duì)2019年落實(shí)有關(guān)重大政策措施真抓實(shí)干成效明顯地方予以督查激勵(lì)的通報(bào)》，對(duì)2019年落實(shí)打好三大攻堅(jiān)戰(zhàn)和實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、深化“放管服”改革優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境、持續(xù)擴(kuò)大內(nèi)需、推動(dòng)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展、保障和改善民生等有關(guān)重大政策措施真抓實(shí)干、取得明顯成效的213個(gè)地方予以督查激勵(lì)，相應(yīng)采取30項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)支持措施。2020年在公立醫(yī)院綜合改革中央財(cái)政補(bǔ)助資金分配中，湖州將得到傾斜，獲得獎(jiǎng)勵(lì)資金500萬(wàn)元。

　　有人說(shuō)，公立醫(yī)院綜合改革，是深化醫(yī)改最難啃的“硬骨頭”。改革過(guò)程中有機(jī)遇，更有痛點(diǎn)與難點(diǎn)。

　　湖州市公立醫(yī)院綜合改革改了什么?醫(yī)患獲得感如何?記者走進(jìn)這里，對(duì)市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行近距離觀察。

　　記者發(fā)現(xiàn)，在湖州，度量這項(xiàng)民生改革成效的人，是老百姓與醫(yī)務(wù)人員。改革所帶來(lái)的，是更低的醫(yī)療費(fèi)用、更高的就醫(yī)效率，和醫(yī)患雙方更強(qiáng)的獲得感——

　　一 醫(yī)藥費(fèi)用怎么降

　　橫向控金額 縱向改觀念

　　與所有市級(jí)醫(yī)院一樣，湖州市中心醫(yī)院的門(mén)診大廳格外忙碌。來(lái)去匆匆的人們幾乎不會(huì)注意到，在他們的就醫(yī)過(guò)程中，一個(gè)無(wú)形的“杠桿”，發(fā)揮著控藥費(fèi)的巨大作用，并且在潛移默化地改變著人們的就醫(yī)習(xí)慣。

　　采訪中，記者偶遇了正在心內(nèi)科病區(qū)辦理出院手續(xù)的劉華興，他手中一份由醫(yī)生開(kāi)出的藥品清單上，只有一兩種維生素，價(jià)格也非常實(shí)惠。“作為一個(gè)‘老病號(hào)’，過(guò)去我習(xí)慣于有時(shí)間就上醫(yī)院打點(diǎn)滴、開(kāi)些藥，現(xiàn)在我也改了。”

　　但在醫(yī)院藥學(xué)部主任沈特龐的記憶里，十多年前，心血管內(nèi)科病房的藥費(fèi)長(zhǎng)期占據(jù)“全院第一”，他曾拉出對(duì)賬單逐一核實(shí)，發(fā)現(xiàn)大量的費(fèi)用花在了當(dāng)時(shí)深受百姓信賴的參麥注射劑等輔助類(lèi)用藥上。

　　這一明顯的變化，源于幾年前，國(guó)家要求嚴(yán)格控制公立醫(yī)院藥占比。藥占比，顧名思義，是藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例。在以破除以藥養(yǎng)醫(yī)、降低用藥負(fù)擔(dān)為主要目的之一的公立醫(yī)院改革中，這一指標(biāo)被認(rèn)為是一把極為重要的“標(biāo)尺”。

　　數(shù)據(jù)顯示，2015年到2019年期間，湖州市中心醫(yī)院藥占比由39%降至25%。這個(gè)比例是如何降下來(lái)的?在與藥品打交道長(zhǎng)達(dá)36年的沈特龐眼里，這14個(gè)百分點(diǎn)的背后，對(duì)于一家醫(yī)院有不可取代的意義。

　　“藥品不是商品，它必須回歸到治病救人的本位上，老百姓也無(wú)需為過(guò)度用藥買(mǎi)單。”沈特龐回憶道，最初啟動(dòng)藥占比改革時(shí)，醫(yī)院首先向不合理的藥品結(jié)構(gòu)“動(dòng)刀”——“砍”掉在臨床上被認(rèn)定為“可用可不用”的輔助類(lèi)用藥，和易產(chǎn)生耐藥性的抗生素類(lèi)藥物。

　　變化也在悄然發(fā)生——

　　橫向看，控的是金額。根據(jù)醫(yī)院2014年的數(shù)據(jù)顯示，半年度使用量排名第一的“注射用頭孢西丁鈉”，每支售價(jià)為22元，半年總費(fèi)用高達(dá)406萬(wàn)元。醫(yī)院使用量前十的藥品中，抗生素達(dá)4種，輔助類(lèi)用藥1種，這些費(fèi)用對(duì)醫(yī)保而言無(wú)疑是沉重的負(fù)擔(dān)。

　　縱向看，改的是用藥理念。記者又找出2020年的半年度用藥量，排名前二十的藥品中，只有2種必要的抗生素，并無(wú)一種輔助類(lèi)用藥。越來(lái)越多像劉華興一樣的患者，對(duì)合理用藥品有了正確的認(rèn)識(shí)，從而健康素養(yǎng)得以提升。

　　藥品的使用有了合理把關(guān)，重復(fù)、過(guò)量的檢查又如何控制?這幾年，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)生的電腦里，都安上了一個(gè)“聰明”的軟件，當(dāng)醫(yī)生們給患者開(kāi)具檢查單時(shí)，這個(gè)軟件會(huì)時(shí)不時(shí)強(qiáng)制提醒“重復(fù)檢查”“已檢查”，為的是讓患者少跑腿，節(jié)省不必要的檢查費(fèi)。

　　這些電腦的背后，是長(zhǎng)興縣衛(wèi)健局里一個(gè)強(qiáng)大的“智慧大腦”。這個(gè)名為“長(zhǎng)興縣區(qū)域醫(yī)療健康信息平臺(tái)”的系統(tǒng)，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)全縣域內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅2019年一年，就合計(jì)提醒醫(yī)生重復(fù)檢查31萬(wàn)次。

　　有人曾這樣總結(jié)公立醫(yī)院綜合改革的目的：花更少的錢(qián)，買(mǎi)更好的藥，看更好的病。在湖州基層，這樣的改變也正在發(fā)生。

　　“我患高血壓多年，再也不用跑到縣醫(yī)院開(kāi)方買(mǎi)藥了。”德清縣乾元鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的取藥窗口前，患有糖尿病的居民黃強(qiáng)出示相關(guān)證件和處方后，免費(fèi)領(lǐng)走了一盒“鹽酸二甲雙胍緩釋片”。正在值班的全科醫(yī)生夏小紅告訴記者，藥方目前開(kāi)設(shè)一個(gè)“慢性病免費(fèi)用藥”專柜，共有7種慢性病藥物可供相關(guān)居民免費(fèi)使用。

　　居民不出錢(qián)了，這筆費(fèi)用由誰(shuí)出?“慢性病患者、財(cái)政、醫(yī)保三方共同出資，我們建立了一個(gè)資金池，在藥方配備了常用的慢性病藥物，只要是社區(qū)內(nèi)的慢性病患者，都可以免費(fèi)取用。” 乾元鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人張寅剛說(shuō)。

　　設(shè)立慢性病免費(fèi)藥柜的動(dòng)力，源于壓力。在乾元鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心的服務(wù)轄區(qū)內(nèi)，65歲以上的老人比例不斷提升，高血壓、糖尿病患者的數(shù)量也在明顯增多。張寅剛認(rèn)為，在“減輕患者用藥負(fù)擔(dān)”的改革趨勢(shì)下，即便是村一級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不能“缺位”。

　　2018年起，德清縣乾元鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轄的乾元鎮(zhèn)衛(wèi)生院，成為了德清縣武康健康保健集團(tuán)的醫(yī)共體成員單位，縣-鄉(xiāng)-村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)就此構(gòu)建。原本藥品不夠齊全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一了藥品目錄……改革的不斷深化，讓這里的百姓享受了“家門(mén)口取藥”“免費(fèi)用藥”的便利。

　　二 就醫(yī)效率怎么提升

　　砍付費(fèi)環(huán)節(jié) 看完一次付

　　在湖州人的記憶里，2018年以前，到醫(yī)院看病很“磨”人：樓上樓下地跑著排隊(duì)、掛號(hào)、看診，再次排隊(duì)、交款，取藥時(shí)又是新一輪的排隊(duì)、等藥……有人數(shù)過(guò)，上一趟醫(yī)院需要10多個(gè)固定流程，“看病煩”成了困擾患者的首要難題。

　　這些延續(xù)了幾十年的就醫(yī)流程還能再改變嗎?在湖州市衛(wèi)健委規(guī)劃信息處副處長(zhǎng)楊旭成的記憶里，2018年的湖州公立醫(yī)院就醫(yī)流程中已經(jīng)不乏智慧化手段，然而醫(yī)院收到的各類(lèi)看病耗時(shí)的投訴依然不斷，要順應(yīng)老百姓要求，只能從這些看似“一個(gè)都不能少”的固有環(huán)節(jié)著手。

　　一項(xiàng)應(yīng)百姓呼聲而生的改革開(kāi)始了。“老百姓上醫(yī)院追求的不是‘買(mǎi)賣(mài)’，而是更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。要精簡(jiǎn)就醫(yī)環(huán)節(jié)，就從‘砍’掉付費(fèi)環(huán)節(jié)開(kāi)始。”楊旭成回憶道，一年多前，大街上越來(lái)越風(fēng)行的網(wǎng)約車(chē)啟發(fā)了相關(guān)部門(mén)，先服務(wù)后付費(fèi)的理念才是真的以用戶為中心。2018年8月，全新的“醫(yī)后付”模式在湖州誕生。老百姓能夠享受到“看病全記賬、看完一次付、離院手機(jī)付”，將門(mén)急診過(guò)程中原來(lái)平均付費(fèi)2到3次的頻率，減少到了只付1次，徹底顛覆了傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣。

　　記者在湖州各級(jí)公立醫(yī)院采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)后付”的理念已經(jīng)深入人心。在湖州市中心醫(yī)院門(mén)診6樓，長(zhǎng)興市民陳楚行剛帶80多歲的老父親看完皮膚科門(mén)診。他在完成掛號(hào)、就診、檢查、取藥等流程后，僅在醫(yī)院的自助機(jī)上支付一次，就完成了所有費(fèi)用的結(jié)算。“現(xiàn)在上醫(yī)院，基本半個(gè)小時(shí)就能完成所有檢查。”

　　據(jù)湖州市衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)，目前，湖州市5家市級(jí)醫(yī)院、22家縣區(qū)醫(yī)院、19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用“醫(yī)后付”累計(jì)達(dá)317萬(wàn)人次，減少排隊(duì)951萬(wàn)次，減少排隊(duì)時(shí)間50萬(wàn)小時(shí)。到今年5月底，湖州全市20家二級(jí)及以上醫(yī)院高峰時(shí)期門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)平均時(shí)間已從2018年的15分鐘減少為2.72分鐘。2019年，這一服務(wù)模式在全省推廣。

　　就醫(yī)效率的提升，令住院患者也受益匪淺。“有沒(méi)有糖尿病、高血壓?以前有沒(méi)有住院經(jīng)歷?”記者抵達(dá)長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院門(mén)診二樓南側(cè)的“入院準(zhǔn)備中心”時(shí)，4名專職護(hù)士正耐心地與患者交談，并在一張檢查項(xiàng)目指引單上勾選必要的入院檢查項(xiàng)目。

　　這是長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院為住院患者提高效率的“第一步”——醫(yī)院門(mén)診辦護(hù)士金申申告訴記者，以前患者入院后，光檢查就要花上幾天時(shí)間。這個(gè)一站式預(yù)約中心，把入院檢驗(yàn)檢查流程前移至院前，相當(dāng)于為患者騰出了一張張“虛擬床位”，縮短了患者住院時(shí)間，加速了床位的流轉(zhuǎn)。

　　住院能有多高效?記者又來(lái)到醫(yī)院的日間病房，來(lái)自安徽宣城的宋大媽剛剛在這里做完右眼的白內(nèi)障手術(shù)。上周五她在“入院準(zhǔn)備中心”完成了所有術(shù)前的檢查，并預(yù)約了這周一上午的手術(shù)。手術(shù)后觀察了兩個(gè)小時(shí)，她就回家了。在這家縣級(jí)醫(yī)院，目前已有包括眼科、泌尿外科、疼痛科等在內(nèi)的109個(gè)病種被列為日間手術(shù)病種，2019年日間手術(shù)量占比達(dá)21%。

　　“將患者就醫(yī)流程再造，平均住院天數(shù)從2018年的8.1天下降到現(xiàn)在的6.72天。這對(duì)于合理利用醫(yī)療資源、緩解就醫(yī)難很重要。”長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任王慧說(shuō)，更重要的是，住院時(shí)間的“壓縮”，最終也為患者節(jié)省了費(fèi)用。

　　患者住院時(shí)間短了，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會(huì)不會(huì)跟著下降?帶著這樣的疑問(wèn)，記者走進(jìn)了長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院胃腸腫瘤外科?？浦魅螀莻ズ晗蛭覀冋故玖艘晃晃赴┎∪说呐R床路徑，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是針對(duì)某一種病的規(guī)范化治療過(guò)程。“用藥、手術(shù)、出院全都有了更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，避免了不同醫(yī)生之間的個(gè)性化差異。加上多學(xué)科腫瘤中心建設(shè)、加速康復(fù)外科理念的植入、腫瘤病人綜合治療模式等，實(shí)現(xiàn)了效率、質(zhì)量雙提升。”吳偉宏說(shuō)。

　　在湖州基層，就醫(yī)效率也在同步提升。通過(guò)逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療理念正在方便百姓。

　　近日，家住安吉縣山川鄉(xiāng)的石杰峰在勞作后犯了腰疼的老毛病。這一次，他沒(méi)有像往常一樣急著趕往縣城，而是在家庭醫(yī)生趙虎的建議下留在“家門(mén)口”看專家。

　　恰逢安吉縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科專家潘宇曉到山川鄉(xiāng)衛(wèi)生院(縣人民醫(yī)院山川分院)坐診，他通過(guò)該縣的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，幫助石杰峰預(yù)約了縣人民醫(yī)院的核磁共振檢查，并直接住院手術(shù)治療。半個(gè)月后，石杰峰又通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，選擇到社區(qū)康復(fù)治療。“現(xiàn)在看病真的很省心，整個(gè)過(guò)程醫(yī)生都幫我安排好了，非常貼心!”石先生為潘醫(yī)生和趙醫(yī)生豎起大拇指。

　　2018年，安吉縣成立了三個(gè)縣域醫(yī)共體集團(tuán)，縣級(jí)醫(yī)院專家定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)坐診，實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)醫(yī)療資源的共享共用。2019年，山川院區(qū)門(mén)診量較去年同期上漲了22%，區(qū)域內(nèi)就診率提高13%左右。

　　三 醫(yī)患有無(wú)獲得感

　　叫停過(guò)度用藥 提升診療價(jià)值

　　有這樣一道選擇題，如果醫(yī)保能夠承擔(dān)的總額有限，那么老百姓是愿意購(gòu)買(mǎi)過(guò)量的藥物、檢查，還是買(mǎi)到更優(yōu)質(zhì)體面的醫(yī)療服務(wù)?大多數(shù)人選擇了后者。

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目的之一，就是要改變不合理的收費(fèi)結(jié)構(gòu)，把錢(qián)花在刀刃上。換句話說(shuō)，就是用于體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值。

　　其實(shí)，湖州市中心醫(yī)院“千方百計(jì)”降低藥占比，還有另外一層深意。以過(guò)去的一年為例，全院總收入為12.96億元，藥占比同比下降2.61個(gè)百分點(diǎn)，相當(dāng)于讓出3382.56萬(wàn)元藥品空間。這些節(jié)省下來(lái)的醫(yī)?；?，去向了哪里?

　　醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師華鋒明顯感受到，現(xiàn)在的工作更有尊嚴(yán)、更有勁頭了，經(jīng)過(guò)新一輪的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革之后，醫(yī)院專家門(mén)診的診次費(fèi)用，由20元提高到了30元。疫情期間，呼吸內(nèi)科室變得尤為忙碌，每個(gè)門(mén)診日的工作都排得滿滿當(dāng)當(dāng)。“能夠提高我們的診療服務(wù)費(fèi)，我覺(jué)得自己的辛苦得到了肯定，工作變得更有意義。”

　　這種騰籠換“醫(yī)”的方式，不僅有效叫停過(guò)度用藥的行為，也順應(yīng)了全社會(huì)關(guān)于提高醫(yī)務(wù)人員獲得感的呼聲。

　　公立醫(yī)院改革的獲得感，還輻射到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。湖州市近年探索的“城市醫(yī)共體”建設(shè)，將吳興區(qū)八里店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和湖州市第一人民醫(yī)院結(jié)為“一家人、一盤(pán)棋、一本賬”的共同體。基層醫(yī)生成為改革紅利最直接的獲益者之一。

　　2012年，全科醫(yī)生費(fèi)嵐從一個(gè)村衛(wèi)生站轉(zhuǎn)崗至八里店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作，這些年，基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也給她的職業(yè)生涯帶來(lái)新契機(jī)。“村里的工作相對(duì)單純輕松，我常常覺(jué)得自己在學(xué)校里學(xué)的本領(lǐng)沒(méi)有施展的空間。”她說(shuō)，衛(wèi)生院這些年得到市級(jí)醫(yī)院的幫扶之后，技術(shù)水平、就診人群都發(fā)生了變化，在這里能處理更復(fù)雜的病種，跟著市級(jí)醫(yī)院的專家查房看診，自己得到了二次成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“轉(zhuǎn)型升級(jí)”，既讓費(fèi)嵐這樣的醫(yī)生“上得去”，也促使了一些醫(yī)生“往下走”。幾年前，德清縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生吳崢明感受到了發(fā)展的瓶頸，他向醫(yī)院提出到醫(yī)改最困難的地方去“試試水”。

　　記者見(jiàn)到吳崢明時(shí)，他已經(jīng)是德清縣阜溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的院長(zhǎng)。這座四層小樓已經(jīng)一改過(guò)去基層衛(wèi)生院缺醫(yī)少藥的窘境，從門(mén)診大廳到醫(yī)生診間到住院病房，全都安裝了智能化的設(shè)備。這位縣級(jí)醫(yī)院來(lái)的醫(yī)生，也將更新的技術(shù)和理念輸入到這里。

　　而更讓吳崢明感到驕傲的是，去年，他與服務(wù)中心的醫(yī)生們共同完成了省級(jí)課題“縣域健康共同體內(nèi)家庭病房管理研究”，實(shí)現(xiàn)了湖州地區(qū)省級(jí)基層科研項(xiàng)目“零的突破”。

　　“開(kāi)弓沒(méi)有回頭箭。近年來(lái)，湖州市的公立醫(yī)院綜合改革取得了不錯(cuò)的成效，為全省各地樹(shù)立了樣板。但改革的路上依然會(huì)面臨新的問(wèn)題，需要各方合力共同破題。”省衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，在這個(gè)關(guān)系到千家萬(wàn)戶的民生賽道上，要談?wù)摰牟皇禽斱A，而是共贏。 (文內(nèi)患者均為化名)