2024年以來，亳州市聚焦部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為屢查屢犯，屢犯屢罰的頑疾，創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案一方”整改機(jī)制，在醫(yī)保違規(guī)案件查處后，量身定制“整改處方”，有效規(guī)范了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基金使用行為，推動定點(diǎn)機(jī)構(gòu)健康運(yùn)行。

違規(guī)行為“無死角”覆蓋。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展各項執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)的問題，發(fā)處理意見的同時，均須開具“醫(yī)保違規(guī)問題整改處方”，做到對癥下藥、精準(zhǔn)指導(dǎo)，高效落實問題整改。實施以來，全市共查處醫(yī)保違規(guī)案件37起，開具整改處方37份。

整改處方“個性化”開具。整改處方“瞄準(zhǔn)”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)問題，提出針對性強(qiáng)、適應(yīng)性高的具體整改意見，根據(jù)醫(yī)保違規(guī)情形，一一對應(yīng)地開具個性化整改處方。同時市級醫(yī)保部門每半年開展整改處方研討、質(zhì)量互評和問卷調(diào)查工作，以改進(jìn)提升整改處方質(zhì)量，確保達(dá)到預(yù)期效果。

措施落實“全流程”跟蹤。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在收到整改處方后15日內(nèi)，向開具整改處方的醫(yī)保部門上報整改落實情況。醫(yī)保部門通過智能監(jiān)管系統(tǒng)密切監(jiān)測違規(guī)行為整改情況，深入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督查指導(dǎo)，跟蹤了解整改處方落實情況，加強(qiáng)過程監(jiān)控，確保整改到位。目前，已對已開具37個處方整改情況進(jìn)行了持續(xù)監(jiān)測，均沒有發(fā)現(xiàn)已經(jīng)查處的類似違規(guī)問題，“一案一方”制度實施成效初步顯現(xiàn)。

結(jié)果運(yùn)用“兩條線”實施。市級醫(yī)保部門將“一案一方”工作納入對醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙考核。對縣區(qū)醫(yī)保部門開具整改處方質(zhì)量等相關(guān)情況，納入年終綜合考評；對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實整改處方情況，作為重點(diǎn)監(jiān)管的重要依據(jù)，對走過場、整改不徹底、同類違規(guī)行為反復(fù)出現(xiàn)的，將納入重點(diǎn)監(jiān)管幫扶對象。