近年來，淮陰區(qū)始終把守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”作為首要任務(wù)，創(chuàng)新“333”工作法，著力破解基層醫(yī)療保障基金監(jiān)管難題，織密醫(yī)療保障基金使用“監(jiān)管網(wǎng)”。

健全“三項機制”，因地制宜開展監(jiān)督檢查。健全分析研判機制。各監(jiān)管片區(qū)圍繞舉報線索、日常檢查、專項檢查、巡察反饋等發(fā)現(xiàn)的問題，分析研判基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)。2023年以來，梳理出超范圍收費、串換診療項目收費、重復(fù)收費等七大類常見違規(guī)問題共110余個。健全先行試點機制。依據(jù)前期分析研判出的基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，在一級醫(yī)療機構(gòu)先行試點，結(jié)合本區(qū)實際探索“數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場勘驗”“自查自糾+抽查復(fù)查”檢查新模式，以基金監(jiān)管條例為依據(jù)，著力開展把問題找實、原因析透、責任厘清的高質(zhì)量檢查工作。健全分享推廣機制。在總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，延伸檢查模式至全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，組織開展檢查前大數(shù)據(jù)篩查疑點問題、檢查人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2023年，各片區(qū)采取新模式整合監(jiān)管力量對全區(qū)50家定點醫(yī)療機構(gòu)開展有重點、全方位的檢查工作，切實推進基金監(jiān)管高質(zhì)量開展。

聚焦“三個維度”，構(gòu)建全面覆蓋監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。聚焦部門聯(lián)動深度。區(qū)醫(yī)保局、區(qū)紀委、公安等部門通力協(xié)作，用好案件線索移送行刑銜接、行紀銜接，區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委、市管局聯(lián)合開展“雙隨機、一公開”監(jiān)管。2023年，共移送公安機關(guān)涉嫌欺詐騙保案件6起，移交區(qū)紀委監(jiān)委45起，開展“雙隨機、一公開”聯(lián)合檢查32件。聚焦社會監(jiān)督精度。規(guī)范舉報線索辦理和反饋工作流程，在各定點醫(yī)藥機構(gòu)公示舉報投訴電話，暢通群眾舉報投訴渠道，嚴格落實舉報獎勵制度，2023年共獎勵舉報欺詐騙保2件，追回醫(yī)保違規(guī)金額13.12萬元。選聘5名醫(yī)保基金社會監(jiān)督員，對醫(yī)保執(zhí)法和定點醫(yī)藥機構(gòu)守法實行“雙監(jiān)督”，2023年共參與監(jiān)管執(zhí)法4次。聚焦普法宣傳廣度。以定點醫(yī)藥機構(gòu)為宣傳主陣地，以醫(yī)保政策“六進”宣傳活動為主戰(zhàn)場，通過LED電子顯示屏、微信公眾號普及醫(yī)保基金相關(guān)知識和法規(guī)常識，不斷擴大醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳覆蓋面。2023年共張貼宣傳海報500余張，發(fā)放政策宣傳折頁2000余份。

嚴把“三道關(guān)口”，健全嚴密有力監(jiān)管體系。嚴把“執(zhí)行關(guān)”，確保程序規(guī)范。對日常檢查、專項檢查、上級交辦等發(fā)現(xiàn)的違約違法問題，厘清辦理流程、證據(jù)類型、證據(jù)要求、取證程序、重點證據(jù)建議等內(nèi)容，確保證據(jù)收集程序正當、內(nèi)容合法充分，實現(xiàn)醫(yī)保協(xié)議管理與行政監(jiān)管有效聯(lián)通，全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。嚴把“整改關(guān)”，深化成果運用。構(gòu)建“一案一建議一督改”長效機制，“量身定制”整改建議，督促各定點醫(yī)藥機構(gòu)深入剖析、查找根源、強化管理。定期開展“回頭看”，強化跟蹤問效，對整改不力、敷衍落實的，通過約談提醒、批評教育等方式嚴肅處理，推動以案促改。嚴把“內(nèi)控關(guān)”，補齊業(yè)務(wù)短板。實行“一案一總結(jié)”制度，歸納調(diào)查取證、詢問、送達、制作文書、內(nèi)部審批等各環(huán)節(jié)不足之處，優(yōu)化操作規(guī)程。依托月例會梳理檢查中發(fā)現(xiàn)的難點問題，相互探討、相互借鑒，實現(xiàn)經(jīng)驗交流互補，不斷提升執(zhí)法檢查水平。