這幾天，我市38家市本級二級及以上醫(yī)療機構，陸續(xù)收到一場“及時雨”——我市落實醫(yī)?；鸺磿r結算改革，一次性撥付的醫(yī)保預撥資金到賬了。這已是各家醫(yī)療機構收到的第三筆預撥款。
墊資壓力大、結算周期長，是困擾醫(yī)保定點醫(yī)療機構的一個難題。今年5月起，我市根據(jù)國家醫(yī)保局要求啟動醫(yī)?；鸺磿r結算改革，使其得到根本性解決。周轉金預付、醫(yī)療費用結算預付與即時結算政策相結合，多重保障切實減輕了醫(yī)保定點醫(yī)療機構資金壓力，助推醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。
三重保障 緩解資金周轉難題
長期以來，醫(yī)?；饘Χc醫(yī)院結算采用“后付制”模式，一筆醫(yī)保應付費用一般都是患者出院的次月才能到醫(yī)院賬上。醫(yī)療機構存在墊資壓力大、資金周轉慢的困境。
為解決這一問題，我市從2012年開始探索建立醫(yī)保預付金制度，與定點醫(yī)藥機構簽訂預付管理協(xié)議，每年年初發(fā)放預付周轉金。為加強預付金風險管理，要求申請醫(yī)藥機構誠信服務信用等級為A級、B級，且能夠提供有效擔?；蛸Y產抵押。這一制度推行至今，累計撥付預付金超50億元，有效緩解了醫(yī)藥機構的壓力。
“年初的預付周轉金并不能完全解決問題，醫(yī)院還是會墊付大量資金，醫(yī)保到次月20日左右結算上個月費用，所以會有20天—50天的周期。”市中醫(yī)院醫(yī)保管理科科長楊曉紅說。?
今年啟動的即時結算改革，則在每月10日左右，根據(jù)每家定點醫(yī)療機構上年度月平均醫(yī)?；鹗褂们闆r，按照一定比例劃撥一筆資金作為當月的預撥款，進一步提高撥付頻次、壓縮結算周期，“這筆預撥款，占醫(yī)院現(xiàn)金流的百分之十幾，對緩解醫(yī)院資金壓力十分重要，醫(yī)院可以有規(guī)劃地做很多事情，而不是像之前那樣全壓在月末。”南通大學附屬醫(yī)院財務與運營管理處處長朱愛紅說。
至此，周轉金預付、醫(yī)療費用結算預付與即時結算政策相結合的三重保障機制在我市基本建立。真金白銀快速到賬，讓定點醫(yī)療機構的流動資金活起來了，日常運營壓力直接“減負”。
數(shù)據(jù)“跑路” 結算效率大提速
作為醫(yī)保支付領域的重要變革，即時結算采用“政策+技術”雙輪驅動，依托業(yè)財一體化系統(tǒng)，搭建醫(yī)保信息平臺即時結算模塊，打通與定點醫(yī)院數(shù)據(jù)交互壁壘，實現(xiàn)結算金額實時上傳、即時結算、準時撥付。
“通過系統(tǒng)自動匹配業(yè)務數(shù)據(jù)，資金撥付自動觸發(fā)，每個流程節(jié)點均可實時追溯?！笔嗅t(yī)保中心相關負責人介紹，該模式實現(xiàn)了從數(shù)據(jù)處理到資金到賬的全鏈條自動化，不僅大幅縮短撥付時限，更通過系統(tǒng)自動化處理降低人工核算風險，“這一創(chuàng)新突破，也為后續(xù)進一步提高撥付頻次，提供了堅實的技術支撐與操作保障?！?/p>
為實時把控基金運行，市醫(yī)保中心堅持做好事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核工作，在全市范圍內進行醫(yī)保基金結算、支付情況專項檢查，督促整改，嚴守合規(guī)底線；會同衛(wèi)健、衛(wèi)監(jiān)等部門對重點醫(yī)療機構開展現(xiàn)場督查，指導定點單位做好次均費用分析，控制醫(yī)療費用不合理增長。
同時，建立即時結算快速響應機制，專人跟進異常數(shù)據(jù)等問題，通過線上線下結合的方式與醫(yī)療機構溝通協(xié)調，進一步提升結算準確性與效率。
惠及多方 覆蓋范圍逐步擴大
“兩個院區(qū)雙軌運行，資金壓力明顯增大，這筆預撥資金增加了醫(yī)院現(xiàn)金流，也能幫我們有效防范財務風險、規(guī)范醫(yī)療行為?！敝鞇奂t說，池子里資金多了，可以及時與供應商結算，提高他們的資金回籠效率，也能幫助他們更好地發(fā)展。
醫(yī)?；稹跋雀丁?，讓醫(yī)藥機構回款“提前到賬”，也讓醫(yī)院更有財力投入到提升醫(yī)療服務質量、引進先進醫(yī)療設備和優(yōu)秀醫(yī)療人才中去，“設備更新、教學科研、人員薪資，都可以得到更好保障，長遠來說，醫(yī)療服務水平會得到提升，參保病人也必將從中獲益?！敝鞇奂t說。
同樣雙院區(qū)運行的市中醫(yī)院，還處在建設期，資金壓力也較大，“不需要再墊付醫(yī)保資金，醫(yī)院的錢就可以游刃有余地投入基礎設施建設、?？平ㄔO、人才培養(yǎng)，提高醫(yī)生的業(yè)務能力，提升患者的就診體驗?！睏顣约t說，醫(yī)保預撥資金，對醫(yī)院來說確實是雪中送炭。
即時結算改革，讓醫(yī)?；鹪诤侠矸秶鷥鹊玫搅烁檬褂茫纬闪酸t(yī)院、供應商、參?；颊叩牧夹匝h(huán)。接下來，即時結算的覆蓋范圍將逐步擴大，讓基層醫(yī)療機構和藥店也能體驗到“速結速付”的便利，為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展裝上“加速器”，以醫(yī)保改革協(xié)同聯(lián)動織密生命健康保障網(wǎng)絡。
