夜已深，江蘇淮安某醫(yī)院內(nèi)科病區(qū)走廊安靜靜謐?！澳?，我們是淮安經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)保辦的工作人員，現(xiàn)在對(duì)你們醫(yī)院住院病人情況進(jìn)行檢查?！眱晌慌宕麽t(yī)?；樾乜ǖ墓ぷ魅藛T向醫(yī)院的工作人員出示身份證明及稽查文件，并在工作人員配合下對(duì)照住院記錄對(duì)住院病人一一核對(duì)。自2020年起，淮安市全轄各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院不定期開(kāi)展“掛床住院”夜間突擊檢查，嚴(yán)厲打擊“三假”病人及虛假住院、掛床住院等違法違規(guī)行為。在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院部，檢查組通過(guò)清點(diǎn)住院人數(shù)、查看住院病例、核對(duì)人卡信息、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查病人情況等方式深入醫(yī)院和病房，對(duì)在院病人及病情的真實(shí)性進(jìn)行詳細(xì)核查。

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來(lái)，各地危害醫(yī)保資金安全的案件頻發(fā)，如何配合相關(guān)部門堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，是中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司淮安市分公司(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司”)醫(yī)保項(xiàng)目共管聯(lián)辦工作的重要課題。2020年以來(lái)，中國(guó)人壽參與淮安市8個(gè)縣區(qū)的醫(yī)保基金監(jiān)管項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱“共管聯(lián)辦”項(xiàng)目)，始終以為廣大市民提供最便捷的醫(yī)保服務(wù)，協(xié)助地方政府高效、安全管理醫(yī)保資金為己任，從零開(kāi)始組建服務(wù)隊(duì)伍，四年以來(lái)不斷探索、實(shí)踐、創(chuàng)新、提高，逐步構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程，完善醫(yī)保資金使用審核制度。

　　組建高效優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍

　　中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司根據(jù)醫(yī)保共管人員要求，嚴(yán)控標(biāo)準(zhǔn)和程序，招聘了一批具有醫(yī)學(xué)專業(yè)、計(jì)算機(jī)專業(yè)和財(cái)會(huì)專業(yè)人員，在8個(gè)縣區(qū)組建了一支近百人的專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍，構(gòu)筑“智能核查+稽核巡查+醫(yī)療專家”的線上、線下醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管體系，建立健全基金監(jiān)管體系，協(xié)同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，有效提高了醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)和監(jiān)管專業(yè)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行，幾年來(lái)累計(jì)協(xié)助醫(yī)保部門追回醫(yī)?；鸨窘鸾鼉|元。

　　持續(xù)提升專業(yè)化服務(wù)水平

　　為了打造一支專業(yè)強(qiáng)、服務(wù)好的醫(yī)保服務(wù)人員隊(duì)伍，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司結(jié)合業(yè)務(wù)特點(diǎn)，專門制定了醫(yī)保經(jīng)辦人員隊(duì)伍的培訓(xùn)計(jì)劃，并形成制度。每季度邀請(qǐng)醫(yī)保、醫(yī)療專家對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)知識(shí)、醫(yī)保政策、稽查方法、風(fēng)險(xiǎn)防控等培訓(xùn)，持續(xù)提升其專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)水平。同時(shí)，適時(shí)組織優(yōu)秀經(jīng)辦人員赴省內(nèi)外開(kāi)展交流學(xué)習(xí)，激勵(lì)經(jīng)辦人員隊(duì)伍爭(zhēng)優(yōu)評(píng)先、開(kāi)闊眼界、勇于創(chuàng)新。經(jīng)過(guò)實(shí)踐，結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司出臺(tái)了《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“共管聯(lián)辦”業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員管理辦法(暫行)》，從崗位設(shè)置、工作職責(zé)、薪酬福利與績(jī)效考核等方面加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的管理與考核，有效提升了“共管聯(lián)辦”項(xiàng)目的規(guī)范性。

　　構(gòu)筑監(jiān)管體系，完善稽查機(jī)制

　　為保障監(jiān)管稽查工作科學(xué)有序、創(chuàng)新高效，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司充分發(fā)揮企業(yè)資源優(yōu)勢(shì)，牽頭組建了包括神經(jīng)外科、胸外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等核心科室學(xué)科帶頭人的醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)，自承辦“共管聯(lián)辦”項(xiàng)目以來(lái)，協(xié)助縣區(qū)醫(yī)保部門開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案評(píng)審共32062份病案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；?612.85萬(wàn)元，有效維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?，保護(hù)了廣大參保市民的利益。公司配合醫(yī)保部門打造了具有淮安特色的“智能核查+稽核巡查+醫(yī)療專家+飛檢系統(tǒng)”的線上、線下醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管體系，按照“3331”稽核方式，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段對(duì)包括參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師等進(jìn)行“事前、事中、事后”的稽核管控，共同開(kāi)展全方位的稽核巡查，有效提升基金監(jiān)管水平和基金運(yùn)行效率。

　　搭建智能化監(jiān)管系統(tǒng)

　　信息化、智能化是現(xiàn)代社會(huì)公共服務(wù)的趨勢(shì)和方向，為不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管信息化應(yīng)用，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司投入30余萬(wàn)元與萬(wàn)達(dá)信息研發(fā)了一套智能監(jiān)管模塊系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)、高效、準(zhǔn)確地對(duì)部分違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行監(jiān)管，保障醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)發(fā)展。目前，該項(xiàng)目仍在持續(xù)更新升級(jí)，不斷擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋范圍。

　　多年來(lái)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司努力探索、積極創(chuàng)新，持續(xù)加大投入，不斷賦予“共管聯(lián)辦”項(xiàng)目新內(nèi)涵，堅(jiān)持為廣大參保市民提供更加專業(yè)快捷的醫(yī)保服務(wù)，也為商保機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作探出了一條可行之路。