隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善和深化，醫(yī)保基金的安全合規(guī)使用日益成為社會各界關(guān)注的焦點。然而仍有部分不法分子試圖通過各種手段騙取醫(yī)?；?。
基金監(jiān)管同參與，守好群眾“救命錢”，安徽省暨合肥市醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動持續(xù)推進。記者注意到，為進一步加大警示教育力度，增強公眾對醫(yī)保基金使用的法律意識，此前，安徽省、合肥市醫(yī)療保障局公開曝光了一系列違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例，整理部分如下。
合肥佰惠長榮醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
2024年2月，根據(jù)舉報線索合肥市醫(yī)保局對合肥佰惠長榮醫(yī)院進行檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在低指征入院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書等違法違規(guī)行為。
合肥市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《合肥市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1. 追回涉案醫(yī)?；?9678.61元。對低指征入院違規(guī)使用的醫(yī)?；?9382.61元處1.2倍的罰款47259.13元；對虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目違法使用的醫(yī)?；?96元處3倍的罰款888元，合計罰款48147.13元；
2.暫停該院腫瘤科醫(yī)保結(jié)算關(guān)系9個月；
3.扣除該院醫(yī)保醫(yī)師杜某某2024年度積分12分，解除其醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議；
4.將該院以上違法違規(guī)行為通報市衛(wèi)生健康委員會。
淮北市烈山區(qū)百善礦醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
2023年6月，根據(jù)群眾舉報線索，淮北市醫(yī)保部門對淮北市烈山區(qū)百善礦醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在掛床住院、無指征檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?035.65元。
淮北市烈山區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.追回該院違規(guī)使用醫(yī)?；?035.65元；
2.給予該院處行政罰款5035.65元；
3.責(zé)令該院立行整改。
亳州市渦陽北大醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
2023年9月，根據(jù)群眾舉報線索，亳州市醫(yī)保部門抽調(diào)第三方和臨床專家組成調(diào)查組，采取數(shù)據(jù)核查、實地走訪、電話回訪、病歷審核等方式，對渦陽北大醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換收費、重復(fù)收費、過度診療、超醫(yī)保支付限定、低標(biāo)準(zhǔn)住院等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?784308.82元。
渦陽縣醫(yī)保部門依據(jù)《安徽省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細則（試行）》等相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.追回該院違規(guī)使用醫(yī)?；?784308.82元；
2.對該院串換收費等問題扣除違約金7528.62元；
3.對相關(guān)違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師予以扣分處理；
4.約談該院主要負責(zé)人，責(zé)令該院立行整改。
宿州市泗縣友好醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2023年9月，根據(jù)年度工作計劃安排，宿州市醫(yī)保部門對泗縣友好醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在過度診療、串換藥品、串換診療項目、超醫(yī)保支付限定等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?2474.35元。
泗縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.追回該院違規(guī)使用醫(yī)?；?2474.35元；
2.給予該院行政罰款33711.52元；
3.約談該院負責(zé)人，責(zé)令該院立行整改。
巢湖市參保人儲某某騙取醫(yī)?；鸢?/p>
2023年7月，巢湖市醫(yī)保局與巢湖市公安局聯(lián)合開展住院數(shù)據(jù)和報警數(shù)據(jù)比對工作。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，參保人儲某某受傷存在第三方責(zé)任，故意隱瞞事實騙取醫(yī)?；?1296.81元。巢湖市醫(yī)保局將該案移交巢湖市公安局，巢湖市公安局于10月27日以儲某某涉嫌詐騙罪向巢湖市人民檢察院移送審查起訴。經(jīng)巢湖市人民檢察院審查，決定對儲某某不起訴，并向巢湖市醫(yī)保局出具了檢察意見書，要求對儲某某騙取醫(yī)療保障基金的行為予以行政處罰。
巢湖市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.追回涉案醫(yī)保基金11296.81元，另處騙取金額2倍的罰款22593.62元；
2.暫停參保人儲某某醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。
廬江縣金牛中心衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
2024年1月，廬江縣醫(yī)保局在日常工作中發(fā)現(xiàn)廬江縣金牛中心衛(wèi)生院醫(yī)師陳某某偽造部分患者的血糖檢驗報告、CT檢查報告并申請慢特病的違法違規(guī)行為；同時發(fā)現(xiàn)該院還存在部分患者入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)記錄雷同的情形，共計違法違規(guī)使用醫(yī)保基金62410.64元。
廬江縣醫(yī)保局依據(jù)《安徽省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國社會保險法》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細則（試行）》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.追回涉案醫(yī)保基金62410.64元。對雷同病歷涉及的違規(guī)金額36256.84元收取20%的違約金；對偽造報告單涉及的違規(guī)金額43053.1元處2倍的罰款86106.2元；
2.暫停該院內(nèi)科醫(yī)保結(jié)算關(guān)系1個月；
3.扣除該院醫(yī)保醫(yī)師陳某某2024年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分，解除其醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。
肥東縣康是福大藥房有限公司三店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
2023年9月，肥東縣醫(yī)保局對肥東縣康是褔大藥房有限公司三店開展日常檢查，發(fā)現(xiàn)藥房存在將生活用品、藥品等串換成醫(yī)用耗材上傳到醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的違法違規(guī)行為。
肥東縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.責(zé)令改正；
2. 追回涉案醫(yī)?；?68元，處違規(guī)金額2倍的罰款536元。
