浙江在線-寧波在線9月25日訊(記者 王溪) 25日上午，寧波市陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)工作新聞發(fā)布會(huì)在寧波市行政中心召開。

　　據(jù)悉，現(xiàn)寧波市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店達(dá)到了1500余家，各類終端達(dá)2.5萬個(gè)，系統(tǒng)日交易量達(dá)50萬筆，日均發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2980多萬元，年結(jié)算資金達(dá)100億元。

　　寧波市人力資源和社會(huì)保障局黨委副書記、副局長王曉光介紹，為解決當(dāng)前“點(diǎn)多線長”的現(xiàn)狀，寧波市于今年2月正式啟動(dòng)陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)工作，通過智能化手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和就醫(yī)行為全方位的監(jiān)管。

　　據(jù)了解，陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)的總體構(gòu)架是：建設(shè)1個(gè)基礎(chǔ)信息庫、3個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)(智能提醒系統(tǒng)、實(shí)時(shí)交易系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng))、1個(gè)監(jiān)控分析平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)8大功能(醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)門診常見病診療用藥是否違規(guī)的智能提醒;對(duì)醫(yī)保醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控;對(duì)中藥飲片使用情況實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控;醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)智能化審核;社?？ń鹑谫~戶實(shí)現(xiàn)診間結(jié)算;為醫(yī)生提供調(diào)閱參保人員健康檔案等信息服務(wù);為參保人員提供就醫(yī)交易費(fèi)用短信實(shí)時(shí)提醒服務(wù);為參保人員提供就醫(yī)診療記錄、醫(yī)保政策、醫(yī)保業(yè)務(wù)流程等信息微信平臺(tái)查詢服務(wù))。經(jīng)過努力，試點(diǎn)工作基本完成，主要有4個(gè)方面：建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)建多元化的醫(yī)保監(jiān)管體系和提供個(gè)性化的醫(yī)保信息服務(wù)。

　　其中，智能化的醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)由13個(gè)功能模塊組成，初步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的全程、實(shí)時(shí)、智能、精確監(jiān)控。

　　病人就診時(shí)，系統(tǒng)可向醫(yī)生提供參保病人近期及當(dāng)天的就診記錄、用藥情況等信息;診治中，可對(duì)醫(yī)生超量配藥等診療用藥行為進(jìn)行有效提醒;就診后，監(jiān)控人員可以通過智能審核平臺(tái)進(jìn)行跟蹤分析。監(jiān)管平臺(tái)將對(duì)診療過程中產(chǎn)生的信息進(jìn)行實(shí)時(shí)采集、實(shí)時(shí)上傳、實(shí)時(shí)審核;對(duì)費(fèi)用結(jié)算中有明確特征的違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)控制。

　　同時(shí)，陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)運(yùn)用診療用藥規(guī)范、審核規(guī)則等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)智能化提醒和審核。智能審核將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)分為違規(guī)、待核實(shí)和可疑三類。對(duì)違規(guī)的數(shù)據(jù)，要給予扣款或不予支付;對(duì)待核實(shí)的數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供情況說明;對(duì)可疑的數(shù)據(jù)，由審核人員進(jìn)行核實(shí)。截至9月21日，智能審核系統(tǒng)共對(duì)12家試點(diǎn)醫(yī)院116萬條的票據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，涉及醫(yī)療費(fèi)用2.5億元，發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索4032條。

　　王曉光表示，下一步將按照標(biāo)準(zhǔn)化的要求，著手建立健全各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范業(yè)務(wù)操作規(guī)程，完善工作機(jī)制，為全面推廣應(yīng)用打好基礎(chǔ)。并在今年年底前試點(diǎn)工作在寧波市區(qū)范圍內(nèi)逐步推開，明年一季度在縣(市)范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施。同時(shí)，配合省廳做好在省內(nèi)推廣應(yīng)用的相關(guān)工作，合力打造“陽光醫(yī)保”品牌。