如皋市醫(yī)保局聚焦重點領(lǐng)域和重點方向，織密“基層監(jiān)管網(wǎng)”“數(shù)據(jù)監(jiān)管網(wǎng)”“支付改革網(wǎng)”，筑牢醫(yī)?；鸢踩Ⅲw防線，守好群眾看病“救命錢”。

織密“基層監(jiān)管網(wǎng)”，筑牢基金安全防線。今年以來，加大了對“一般診療費”和“特色診療項目”等方面的研判力度。重點研判基層醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)對象、運營模式等方面的規(guī)律，及時找準(zhǔn)線索，發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的高頻、高危違法違規(guī)使用基金的行為，并制定《如皋市區(qū)域網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管方案》，將日常巡查與專項整治相結(jié)合，著力破解基層醫(yī)療機構(gòu)小微監(jiān)管難題。

織密“數(shù)據(jù)監(jiān)管網(wǎng)”，治理顯性安全隱患。立足智能監(jiān)管系統(tǒng)，緊盯突出疑點，織密數(shù)據(jù)智能監(jiān)管網(wǎng)。重點對就醫(yī)購藥費用、頻次、時間間隔、藥品合理性和關(guān)聯(lián)性等進行重點分析，刻畫各種欺詐騙保的行為特征，通過數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)高效監(jiān)管。通過智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)“診療科目”“收費項目”等安全隱患問題，聚焦重點領(lǐng)域、科室和重點藥品、耗材，進行“穿透式”檢查，實現(xiàn)靶向監(jiān)督，精準(zhǔn)打擊。

織密“改革監(jiān)管網(wǎng)”，管控新型安全風(fēng)險。在“特定支付”上找重點，分析DRG支付方式改革，對降低入院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥、虛增并發(fā)癥、調(diào)整套高診斷等典型違規(guī)行為加大檢查力度；個人就診費用高、頻次高，時間間隔短等醫(yī)療救助異常數(shù)據(jù)進行核實；聚焦“處方端”和“售藥端”，加強門診共濟身份認(rèn)定、處方管理等環(huán)節(jié)的檢查，著力化解風(fēng)險，進一步織密支付改革監(jiān)管網(wǎng)。