醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，但總有個(gè)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或患者違規(guī)套取醫(yī)?；?，非法占用他人的醫(yī)?；?。如何監(jiān)管好醫(yī)保基金？樂(lè)清市醫(yī)保局黨組書(shū)記劉益鵬表示，該局自去年6月份入選省首批醫(yī)?；鸨O(jiān)管基層綜合治理試點(diǎn)單位后，開(kāi)展全覆蓋、全方位、立體式的醫(yī)保基金監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行。今年該局還將建設(shè)醫(yī)保助企一體化服務(wù)平臺(tái)，提升醫(yī)保增值化服務(wù)，鞏固“共富型”醫(yī)保體系。

試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)獲國(guó)家局認(rèn)可

去年以來(lái)，樂(lè)清市醫(yī)保局以維護(hù)醫(yī)?；鸢踩珵槭滓?zé)任，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，對(duì)該市59家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、229家定點(diǎn)零售藥店、10家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)全覆蓋檢查、智能審核、飛檢式檢查、專項(xiàng)檢查、大數(shù)據(jù)分析等方式開(kāi)展體檢式綜合巡查。

“在巡查中發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，甚至有的問(wèn)題比較隱蔽，比如已經(jīng)納入醫(yī)保的手術(shù)刀頭，有的醫(yī)院將手術(shù)刀頭違規(guī)反復(fù)多次計(jì)費(fèi)，加重群眾負(fù)擔(dān)，屬于重復(fù)收費(fèi)，也發(fā)現(xiàn)了‘人死卡活’等問(wèn)題?！?，劉益鵬告訴記者，再隱蔽的違規(guī)行為也逃不出監(jiān)管者的“火眼金睛”。去年該局對(duì)該市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議處理50起案件，行政處罰15起案件，行政罰款207萬(wàn)元，挽回醫(yī)保基金損失超2000萬(wàn)元。同時(shí)該局開(kāi)展“回頭看”行動(dòng)，對(duì)屢教不改，整改不到位的機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)處罰。此外，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)規(guī)范使用“處方筆”，推進(jìn)行業(yè)自律。

作為省級(jí)試點(diǎn)單位，樂(lè)清市醫(yī)保局通過(guò)試點(diǎn)運(yùn)行，不斷總結(jié)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。該局?jǐn)M定《樂(lè)清市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》等文件，加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)；探索數(shù)智監(jiān)管，強(qiáng)化數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)應(yīng)用、數(shù)據(jù)反哺的能力；加強(qiáng)自查自糾，加快構(gòu)建包容審慎柔性監(jiān)管體系；完善部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制等，逐步形成可持續(xù)性、復(fù)制價(jià)值、多方認(rèn)可的監(jiān)管模式。該局還多次召開(kāi)服務(wù)直通醫(yī)保懇談會(huì)，邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥（護(hù)理）機(jī)構(gòu)、“兩代表一委員”等，就包容審慎柔性監(jiān)管賦能定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展展開(kāi)主題研討，以提升服務(wù)促進(jìn)監(jiān)管。據(jù)悉，該局相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做法3次被國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)保工作動(dòng)態(tài)》刊發(fā)。

省心醫(yī)?！霸鲋捣?wù)”

“患者是弱勢(shì)群體，我們醫(yī)保部門要發(fā)揮監(jiān)管職能，力所能及地幫助患者減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，在就診、購(gòu)藥、結(jié)算等方面提供便利。”劉益鵬表示，該局推行的“省心醫(yī)?！北忝穹?wù)站、“早鳥(niǎo)服務(wù)”等措施深得百姓點(diǎn)贊。

據(jù)悉，該局高標(biāo)準(zhǔn)升級(jí)了“省心醫(yī)?！痹鲋捣?wù)，在全市25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、514個(gè)村社全覆蓋鋪設(shè)醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)），同時(shí)在57家合作銀行網(wǎng)點(diǎn)和64家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建設(shè)醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)，方便老百姓咨詢及辦理各種醫(yī)保服務(wù)；該局醫(yī)保基層服務(wù)站（柳市鎮(zhèn)）獲評(píng)首批“省級(jí)醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(diǎn)”，醫(yī)保中心窗口獲評(píng)首批溫州市級(jí)醫(yī)保服務(wù)示范點(diǎn)，大荊鎮(zhèn)、虹橋鎮(zhèn)、開(kāi)發(fā)區(qū)“省心醫(yī)?！北忝穹?wù)站獲樂(lè)清市級(jí)醫(yī)保基層服務(wù)示范點(diǎn)。

實(shí)行“早鳥(niǎo)服務(wù)+周末預(yù)約辦+延時(shí)服務(wù)+無(wú)午休服務(wù)”等增值性服務(wù)舉措，開(kāi)展醫(yī)保入企培訓(xùn)等助企聯(lián)企服務(wù)，累計(jì)為1500多家企業(yè)送政策、答疑惑。

今年該局還將建設(shè)醫(yī)保助企一體化服務(wù)平臺(tái)，整合省定醫(yī)保辦事事項(xiàng)、醫(yī)保輔助辦事功能、醫(yī)保政策業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保辦事培訓(xùn)預(yù)約等內(nèi)容。制作一張醫(yī)保助企服務(wù)二維碼，企業(yè)及職工通過(guò)二維碼跳轉(zhuǎn)到平臺(tái)咨詢辦理醫(yī)保事項(xiàng)。

形成“六重保障”體系

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)增進(jìn)民生福祉、減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大民生保障工程，目前樂(lè)清市已形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、部門陽(yáng)光化解、共富基金兜底等“六重醫(yī)療保障”體系， “共富型”醫(yī)保體系不斷鞏固。

“困難群體是社會(huì)的短板，也是醫(yī)保紓困兜底保障的重要群體?！眲⒁纟i表示，該市2023年全額資助困難人群參保1.37萬(wàn)人，享受醫(yī)療救助待遇14.59萬(wàn)人次，“共富基金”兜底化解困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用24.57萬(wàn)元。關(guān)注“一困一老一小一病一殘”，兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、失代償期肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病等老年人和兒童多發(fā)病種已納入門診特殊病種管理?！凹彝ニ幭洹睘槔щy人員和殘疾人提供免費(fèi)代購(gòu)、代送藥品等服務(wù)，解決了特殊人群購(gòu)藥難和結(jié)算難問(wèn)題。對(duì)于民政部門評(píng)定的困難群眾，醫(yī)療費(fèi)在4.9萬(wàn)元以上部分，由政府兜底，不讓一個(gè)困難群眾因病而失去醫(yī)治的機(jī)會(huì)。

為助力老年友好型城市建設(shè)，加快建設(shè)“老有康養(yǎng)”社會(huì)體系，該局2023年擴(kuò)面增效長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保36.39萬(wàn)人，定點(diǎn)9家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，解決191名職工醫(yī)保重度失能人員基本護(hù)理保障需求。