近年來，宣城市郎溪縣醫(yī)保局以強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管為首要政治任務(wù)，聚焦醫(yī)保基金使用安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，靶向發(fā)力，精準(zhǔn)施策，全力堵塞醫(yī)?；鹗褂冒踩┒?，嚴(yán)防醫(yī)?；稹芭苊暗温?。
經(jīng)辦稽核嚴(yán)關(guān)口。信息化支持醫(yī)藥費(fèi)用審核更精準(zhǔn)。全縣15家一級(jí)及以上醫(yī)院全部接入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，2023年以來通過醫(yī)保智能審核扣款4129人次、基金及時(shí)止損39.75萬元。票據(jù)查驗(yàn)助力醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算少差錯(cuò)。利用電子發(fā)票核查平臺(tái)逐筆登記電子票據(jù)15158筆，篩查退回重復(fù)遞交票據(jù)11筆；對(duì)單筆5萬元以上紙質(zhì)發(fā)票通過線上線下多種途徑逐筆核查票據(jù)真?zhèn)?，防止偽造假發(fā)票報(bào)銷。完善內(nèi)控稽核促業(yè)務(wù)審核更規(guī)范。每季度開展一次內(nèi)控稽核，對(duì)業(yè)務(wù)審核流程、審核質(zhì)量進(jìn)行抽檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋整改。2024年第一季度抽檢結(jié)算資料240份，發(fā)現(xiàn)6個(gè)方面9個(gè)問題，已及時(shí)整改到位。
監(jiān)督檢查強(qiáng)震懾。制定年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃，分季度開展重癥監(jiān)護(hù)、門診統(tǒng)籌、高值耗材、日間病床等重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。高質(zhì)量完成2024年第一季度重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)保違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治，對(duì)涉及的3家醫(yī)院追回違規(guī)基金42.04萬元、違約金8.41萬元，醫(yī)保醫(yī)師扣分處理7人次。與市場(chǎng)監(jiān)管部門聯(lián)合開展定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場(chǎng)檢查，2024年已檢查藥店36家，約談?wù)?4家。
信息共享堵漏洞。與衛(wèi)健、民政、公安、人社等部門建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查和死亡人員信息共享機(jī)制，定期交換比對(duì)死亡人員、交通事故、工傷理賠等信息，對(duì)可疑數(shù)據(jù)反復(fù)排查核實(shí)，嚴(yán)防冒用死亡人員參保信息和規(guī)避第三方責(zé)任騙取醫(yī)保基金行為。2024年通過比對(duì)殯葬人員和死亡證明登記信息，篩查并處理違規(guī)結(jié)算3人次、900余元。同時(shí)，與衛(wèi)健部門共享家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核結(jié)果，對(duì)簽約對(duì)象異?；蚵募s不到位的核減簽約服務(wù)包中醫(yī)保基金2800余元。（劉佳）
