醫(yī)保工作人員在一家定點機構(gòu)檢查。

【核心閱讀】

基層公立醫(yī)療機構(gòu)為更多的患者提供經(jīng)濟實惠、高效便捷的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

今年以來，仙居縣醫(yī)保局以清廉醫(yī)保建設(shè)為導(dǎo)向，著重在基層公立醫(yī)療機構(gòu)綜合巡查上下功夫，聚焦結(jié)算數(shù)據(jù)、人卡相符、典型案例三個方面，通過挖掘邏輯盲點、核實時間疑點、排查冒名重點等方式，發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)人員1065人次，涉及違規(guī)醫(yī)保金額11萬余元。

聚焦結(jié)算數(shù)據(jù)，挖掘邏輯“盲點”。針對基層公立醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容相對單一、違規(guī)情形隱蔽這一“盲點”，仙居縣醫(yī)保局開展綜合巡查，調(diào)取基層公立醫(yī)療機構(gòu)所有結(jié)算數(shù)據(jù)，進行線上篩查分析，在此過程中發(fā)現(xiàn)工作日期間“在職企業(yè)參保人員”就診結(jié)算數(shù)據(jù)較多。

實際上，工作日期間基層衛(wèi)生院接診群體以城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人為主，多為老人、小孩，而“在職企業(yè)參保人員”基本處于上班工作狀態(tài)，不應(yīng)頻繁在基層衛(wèi)生院就診，存在邏輯漏洞。因此，此次基層衛(wèi)生院巡查重點聚焦在工作日期間“在職企業(yè)參保人員”的就診結(jié)算數(shù)據(jù)。

聚焦人卡相符，核實時間“疑點”。根據(jù)排查“在職企業(yè)參保人員”的疑點數(shù)據(jù)，結(jié)合開具藥品特性，仙居縣醫(yī)保局進一步確定存疑參保人。通過就診視頻核驗就診人信息，非本人就診則立刻聯(lián)系參保人固定證據(jù)。對就診結(jié)算無監(jiān)控視頻的參保人，進行企業(yè)走訪，了解其排班情況，通過詢問筆錄方式固定證據(jù)。

聚焦典型案例，排查冒名“重點”。根據(jù)此次篩查的違規(guī)數(shù)據(jù)，仙居縣醫(yī)保局進一步分析研判、以點擴面，發(fā)現(xiàn)基層公立醫(yī)療機構(gòu)放任老年人群冒名就醫(yī)的情形較為常見，刷醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ四挲g與開具的診斷名稱、藥品不符，為年輕參保人開具心腦血管等治療老年疾病藥物的現(xiàn)象時有發(fā)生。

例如，今年63歲的李某某患有心律失常，其兒子今年25歲無心臟疾病。醫(yī)師對李某某診療后，放任李某某使用其兒子的醫(yī)保卡診斷為“心律失?！?，開具麝香保心丸。根據(jù)參保人年齡與開具的診斷名稱不符的現(xiàn)象，仙居縣醫(yī)保局進一步對年齡小于30歲且疾病名稱為“心律失常”的數(shù)據(jù)進行提取分析，發(fā)現(xiàn)放任他人冒名就醫(yī)的違規(guī)人次860余人次，醫(yī)保違規(guī)金額超9萬元。

基金安全高效運行是醫(yī)保部門的首要任務(wù)。接下來，仙居縣醫(yī)保局將創(chuàng)新監(jiān)管方式，保持高壓姿態(tài)，高標準、高質(zhì)量、高水平抓好綜合巡查工作，以“零容忍”的態(tài)度實施重拳打擊，架起基金監(jiān)管的“高壓線”。該局相關(guān)負責人表示，將不斷完善基金監(jiān)管機制，強化數(shù)智賦能，提升精細化管理水平。一方面要求定點醫(yī)藥機構(gòu)建立完善相關(guān)機制，加強內(nèi)部管理，強化行風建設(shè)；另一方面將采用“實名+實人”的安全核驗技術(shù)，開展物聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步推行實名認證刷臉結(jié)算。

臺傳媒通訊員周國平 陳俏霞文/攝